病例105 逆向成功开通复杂RCA CTO：正逆向Knuckle导丝及反向CART技术、逆向心外膜侧...
术者：张励庭 医院：中山大学附属中山医院，广东省中山市人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，58岁。
●主诉：反复发作性胸闷、气促6月余。
图24—105—1 LAD CTO、LIMA—LAD桥血管通畅，RCA近端CTO
●既往史：有高血压病史5年余，吸烟30余年，已戒烟，无糖尿病病史；3个月前于外院冠状动脉造影提示3支血管病变，RCA、LAD CTO，尝试LAD CTO PCI失败，转我院行CABG，LIMA—LAD，因心包钙化、粘连，分离困难，未能行RCA、LCX搭桥。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6 ST段压低。
心脏彩超：左心室下壁、前壁轻度运动减弱，LVEF 46%。
实验室检查：BNP升高、cTnI、CK—MB、D—二聚体未见异常。
●药物治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林、替格瑞洛），降脂（阿托伐他汀+依泽麦布），控制血压，扩冠治疗。
●冠状动脉造影●
LAD CTO，LIMA—LAD桥血管通畅，LCX近段狭窄60%，RCA 近端CTO（图24—105—1）。
●冠状动脉CTA●
CTA提示右冠长段闭塞伴轻度、中度钙化（图24—105—2）。
●病变分析及治疗策略●
1.LAD CTO、LIMA—LAD桥血管通畅，LCX近段狭窄60%，RCA近端CTO。
图24—105—2 冠状动脉CT显示右冠长段闭塞
（1）闭塞端为钝形残端，无明显入口。
（2）CTO闭塞段长（＞30mm），CT提示为两段长闭塞，近中段较为迂曲。
（3）冠状动脉造影及CTA提示轻—中度钙化。(https://www.daowen.com)
（4）LCX房室沟支动脉（AC）心外膜血管提供侧支，连接较清晰，但近段迂曲。
（5）J—CTO评分3分。
2.正向开通成功率低，考虑逆向开通。
●手术过程●
●入路及导管选择
➢正向：右股动脉6F动脉鞘；6F AL 1。
➢逆向：右股动脉7F动脉鞘；7F EBU 3.75。先稍做正向尝试，然后转向逆向操作。
1.尝试正向穿刺近端闭塞端：130cm Finecross微导管，GAIA Second、Conquest Pro导丝均未能找到CTO入口，转逆向操作（图24—105—3）。
2.Sion Blue导丝在150cm Finecross微导管支撑下进入LCX AC心外膜侧支，跟进微导管，更换Sion导丝，近段逆向侧支迂曲，调整导丝通过后，进入RCA PL，Finecross跟进后，高选择造影提示在RCA远段真腔（图24—105—4）。
3.先后换用GAIA Second、GAIA Third、Ultimate Bro 3导丝并在微导管支撑下仍未能通过CTO闭塞段（图24—105—5）。
图24—105—3 正向介入治疗失败
图24—105—4 Sion导引钢丝通过迂曲心外膜侧支血管
图24—105—5 逆向导引钢丝无法通过闭塞段
4.反复操作正逆向导丝均未能靠近，且未能明确导丝是否在血管结构内走行，考虑使用Knuckle导丝技术：使用Conquest Pro穿刺CTO入口，然后更换Fielder XT、Knuckle后进入CTO段，再操作逆向导丝，反复调整方向均未能靠近，换用Fielder XT—A进行逆向Knuckle，不同投照角度提示与正向导丝靠近，使用2.5mm×15mm球囊反向CART，Ultimate Bro 3导丝成功逆向通过CTO闭塞段，进入正向指引导管（图24—105—6）。
5.锚定后，推送逆向微导管进入正向指引导管，Rendezvous技术交换Sion Blue导丝进入逆向微导管，建立前向轨道，使用2.5mm×15mm球囊进行扩张，开通血管（图24—105—7）。IVUS指导下串联植入4枚支架，成功开通RCA CTO（图24—105—8）。
6.退逆向微导管和导丝，造影检查逆向通路，发现逆向通路分支血管穿孔，造影剂外渗（图24—105—9）。
图24—105—6 正、逆向Knuckle导引钢丝技术
图24—105—7 逆向微导管进入正向指引导管，微导管对吻技术通过Rendezvous交换Sion Blue导丝进入逆向微导管，建立前向轨道
图24—105—8 右冠置入支架
图24—105—9 侧支血管穿孔（箭头处）
图24—105—10 弹簧圈封堵穿孔处
图24—105—11 最终结果
7.将导丝选择性进入发生穿孔的小分支，Finecross微导管跟进后，使用2*2弹簧圈成功封堵，复查造影示正逆向均无造影剂外渗（图24—105—10）。最终结果见图24—105—11。
●术后结果●
RCA CTO成功开通，术后血流TIMI 3级，逆向通路心外膜分支血管穿孔并发症成功处理。
●小结●
1.对于复杂的CTO病变，如入口不清晰，冠状动脉走行不清楚，钙化迂曲等，冠状动脉CTA可提供更多的病变信息，对于手术策略的制订、手术器械的准备都有所帮助，提高介入治疗的成功率；该病例冠状动脉造影提示为RCA近段到后三叉前均闭塞，但CTA检查提示为多节段闭塞中可见非闭塞血管段的闭塞，有助于病变闭塞长度的准确判断和手术策略的转换。
2.对于迂曲的心外膜侧支，在操作时注意避免粗暴操作，配合微导管的推进，必要时做高选择造影，明确侧支血管的走行，及时调整方向，避免导丝及微导管导致的穿孔。
3.反向 CART是逆向PCI常用的技术之一，成功的关键之一是正逆向导丝的靠近、重叠，对于闭塞段长，钙化，迂曲的CTO，尤其是血管走行不明确的情况下，在导丝操作未能通过的情况下，可考虑启动Knuckle导丝技术，包括正向Knuckle或逆向Knuckle技术，通常Knuckle导丝是围着血管内膜下走行，但位于血管结构内，有利于正逆向导丝的靠近，提高反向CART的成功率和效率，在有些困难的情况下，往往能够奏效。常用的Knuckle导丝是亲水多聚物涂层导丝，如Fielder XT、Pilot等。
4.在完成手术，撤除逆向导丝、微导管前一定要造影，检查逆向通路有无损伤、有无血管的穿孔。该病例在结束手术前造影检查发现逆向通路分支血管穿孔，造影剂外渗，考虑是导丝及微导管所致，因为是心外膜血管，有心脏压塞的风险，故而必需积极处理，方法包括弹簧圈（Coil）、明胶海绵、自体脂肪、血栓、手术缝线等，各有优缺点，应根据不同的病例、医师对各种方法的熟悉程度、现有的器械来决定。