病例109 逆向Knuckle技术及Guidezilla反向CART开通RCA CTO
术者：郑金刚 医院：中日友好医院
●病史基本资料●
●患者男性，43岁。
●主诉：活动后胸闷半年，加重2个月。
●既往史：否认高血压、糖尿病病史。
个人史：吸烟10年，40支/日；饮酒史20年，5两/日。
●辅助检查
心电图：窦性节律，Ⅲ、aVF导联Q波形成。
心脏超声：左心室正常上限，未见室壁节段性运动异常，EF 58%。
●冠状动脉造影●
RCA自近段以远完全闭塞，可见自身桥侧支向RCA中段、远段方向分别提供侧支（图24—109—1）。
●病变分析及治疗策略●
1.LAD未见明显狭窄，可见LAD通过间隔支向RCA后降支提供侧支循环，侧支循环逆向灌注仅可达到RCA远段、后三叉处。
2.LCX未见明显狭窄。
3.RCA自近段以远完全闭塞，可见自身桥侧支向RCA中段、远段方向分别提供侧支。
4.RCA闭塞段长，且为2段闭塞病变，正向开通的成功率低。可根据指引导管双侧造影结果，选择可以使用的逆向侧支，尽快启动逆向操作，提高效率（图24—109—2）。
●手术过程●
●入路及导管选择(https://www.daowen.com)
正向：右股动脉；7F动脉鞘；7F AL 1.0。
逆向：右桡动脉；7F动脉鞘；7F EBU 3.5。
1.指引导管双侧造影（图24—109—3）。
2.正向准备，在135cm Corsair微导管辅助下，送Runthrough NS导丝至RCA中段（图24—109—4）。
图24—109—1 右冠近段完全闭塞，可见左冠向右冠远段提供侧支血管
图24—109—2 右冠为长段闭塞，且为2段闭塞病变
图24—109—3 双侧造影
图24—109—4 在135cm Corsair辅助下，送入工作导丝至右冠中段
3.逆向在150cm Corsair微导管辅助下，先后使用Sion导丝、Fielder XT—R导丝逆向经间隔支侧支进行尝试，最终Fielder XT—R导丝通过间隔支侧支到达后降支（图24—109—5）。
4.先后使用Fielder XT—R、Pilot 50导丝、Pilot 200导丝逆向攻击RCA远段闭塞段，通过RCA远段后，到达RCA中段闭塞段以远处，导丝前行受阻，无法突破RCA中段闭塞段远端纤维帽，遂使用Fielder XT—R导丝行逆向Knuckle技术，战场前移至RCA中段闭塞段内，微导管跟进至RCA中段（图24—109—6）。
图24—109—5 Fielder XT—R导丝通过间隔支侧支到达后降支
图24—109—6 Fielder XT—R导丝行逆向Knuckle技术
图24—109—7 正、逆向导引钢丝不断靠近
图24—109—8 Guidezilla反向CART技术
5.以逆向微导管为指引，正向导丝进攻，进一步接近逆向微导管。之后再以正向导丝为指引，多体位确认前进方向，逆向导丝继续前行，在RCA近中段闭塞段内实现正、逆向导丝的接近（图24—109—7）。
6.于RCA近段先后使用2.0mm×15mm、2.5mm×15mm球囊行Guidezilla反向CART技术，使调整逆向导丝进入正向Guidezilla内（图24—109—8）。
7.逆向微导管跟进，进入正向指引导管内，改良的微导管对吻（Rendezvous）技术实现导丝体外化（图24—109—9）。
8.球囊扩张后，使用IVUS评估病变，确定远端支架落点（图24—109—10）。
9.根据IVUS确定的支架落点位置，由远及近串联置入4枚支架（2.25mm×38mm、2.75mm×38mm、2.75mm×38mm、3.5mm×24mm），高压后扩张后RCA结果如下，逆向造影未见间隔支侧支损伤（图24—109—11）。
●小结●
1.闭塞段长，正向尝试成功概率低且有可供使用的逆向侧支时，可尽快启动逆向操作，提高手术成功率。
2.当穿刺纤维帽失败时，使用Knuckle技术将战场推进至闭塞段内是一个不错的选择。
图24—109—9 改良微导管对吻技术（Rendezvous）技术完成体外化
图24—109—10 IVUS评估远端支架释放位置
图24—109—11 置入支架后最后结果
3.Guidezellia反向CART技术可以提高手术效率。
4.正向、逆向存在较大假腔，应避免造影使得假腔扩大，内膜下血肿延展，此时IVUS可以作为评估病变、选择支架尺寸及落脚点的有力工具。