病例107 反向CART技术及Carlino技术开通RCA CTO
术者：赵杰 医院：中国医学科学院阜外医院 日期：2019年4月16日
●病史基本资料●
●患者男性，34岁。
●简要病史：2018年8月因急性前壁心肌梗死至当地医院行冠状动脉造影提示LAD次全闭塞，RCA近段闭塞，行LAD介入治疗并植入3枚支架，2018年10月及2019年1月两次至当地医院行RCA CTO介入治疗均未成功。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影提示LAD原支架通畅，RCA近段闭塞，可见既往正向操作遗留的内膜下通路（图24—107—1）。
●治疗策略●
患者中年男性，LAD支架通畅，RCA单支病变，优先考虑RCA CTO介入治疗。
难点：RCA闭塞段较长（＞20mm），非常坚硬，且极度迂曲（见手术过程），近端纤维帽不清晰，有3个月前操作遗留的内膜下通路。左冠的侧支隐约可见来自LAD间隔支，但比较迂曲。RCA既往两次正向开通失败。
策略：建立双侧通路，先尝试正向开通RCA。如果正向导丝升级通过RCA闭塞段后远端未能进入真腔但在血管结构内，可启动ADR。如果正向策略不成功尽快转换逆向策略。
●器械准备●
正向：右侧桡动脉，7F动脉鞘，7F AL 0.75。逆向：右侧股动脉，7F动脉鞘，7F EBU 3.5。其他：导丝、微导管、IVUS等。
●手术过程●
首先尝试正向策略，Pilot 200导丝在135cm Corsair微导管支撑下沿之前通路穿刺进入RCA闭塞段，RCA闭塞段极度迂曲、坚硬，正向导丝升级至Conquest Pro 12，但Corsair微导管不能向前推送。对侧造影证实正向导丝不在真腔（图24—107—2）。
图24—107—1 RCA近段闭塞
图24—107—2 正向介入治疗失败
图24—107—3 逆向介入治疗
因Corsair微导管不能前送，未启动ADR，转换逆向策略，由远及近尝试后选择近段间隔支，因间隔支开口被支架覆盖，Corsair微导管不能顺利通过进入间隔支，更换Instant Pass微导管顺利送入间隔支，经高选择造影（Tip injection）可见RCA远端隐约显影，但侧支通路迂曲、不清晰，Sion导丝采用冲浪（Surfing）技术通过间隔支侧支并送至RCA闭塞段以远，Instant Pass微导管逐渐跟进，逆向导丝先后选用Pilot 200、GAIA Third、Conquest Pro 12仍不能穿刺进入RCA闭塞远端纤维帽，逆向导丝Pilot 200应用Knuckle技术仍不能通过，证实闭塞段极度坚硬，且极度迂曲（图24—107—3）。
单纯导丝操作貌似无计可施，推送Instant Pass微导管至闭塞远端，应用Carlino技术，经逆向微导管加大压力推注显影剂，人为造成坚硬闭塞段的“夹层”，松解坚硬的闭塞段组织。正向2.0mm×15mm球囊扩张后，IVUS检查证实正向、逆向导丝均在血管结构内，应用反向CATR技术，正向应用3.0mm×15mm预扩球囊扩张，逆向先后选用Pilot 200、Conquest Pro 12导丝，最终Conquest Pro 12导丝完成反向CART并顺利进入正向指引导管（图24—107—4）。
图24—107—4 逆向Carlino技术及反向CATR技术（续后）
（图24—107—4续图）
图24—107—5 置入支架后最终结果
Instant Pass微导管延逆向Conquest Pro 12导丝顺利进入正向指引导管后更换RG 3导丝完成导丝体外化，2.0mm×15mm球囊扩张闭塞段后行IVUS检查，支架植入，NC球囊后扩张。最终IVUS检查提示支架贴壁及膨胀良好，之间远近边缘血管内膜完整，无撕裂或夹层。检查左冠供给血管未见异常（图24—107—5）。
●术后结果●
患者术中、术后血流动力学稳定，术后第3日出院。
●小结●
1.CTO病变是冠状动脉介入技术亟待攻克的最后一个堡垒，随着冠状动脉介入技术的不断成熟完善、新型CTO专用介入器械的成功研发，对于比较成熟的医学中心和术者团队，CTO介入治疗成功率已经超过90%，但是对于闭塞段异常迂曲、钙化等特殊类型的CTO病变，仍是介入领域的极大挑战。对于该类CTO，增强系统支撑力（如选择股动脉入路、大腔指引导管、应用Guidezilla、锚定技术等）是关键。对于坚硬的闭塞段，可以升级更加坚硬的导丝系列，结合BASE技术、BAM技术、多导丝斑块挤压技术等。对于闭塞段迂曲的，可以选用相对操控性好、相对“滑”的导丝系列，结合Knuckle导丝技术、Carlino技术等。
2.本病变难点在于闭塞段异常迂曲及坚硬，正逆向导丝升级未能成功进入CTO闭塞段，最终通过Carlino技术突破坚硬的闭塞段，最终应用反向CATR技术完成导丝体外化，成功开通闭塞段血管。Carlino技术源自Mauro Carlino医师，通过微导管或OTW球囊在CTO闭塞段内进行小剂量、较小力量的造影剂推注，利用“液压”撕裂坚硬迂曲的闭塞段，从而改良闭塞段斑块的依从性。应用Carlino技术一定要注意造影剂的用量和推注力度，尤其逆向应用Carlino技术时，要精确掌握“火候”，以免造成闭塞段以远正常管腔的夹层血肿。