病例110 SKS技术处理导丝位于内膜下的LAD开口CTO
术者：周国伟，杨文艺 医院：上海市第一人民医院心内科
●病史基本资料●
●患者男性，55岁。
●主诉：持续性胸痛5 h，于2011年10月30日夜间急诊入院。
●既往史：心血管病危险因素：高血压10年，吸烟30年，2型糖尿病。
●辅助检查
心电图：无明显ST段抬高，胸前导联ST段压低。
心肌损伤标志物明显升高。(https://www.daowen.com)
●治疗方案：入院后顿服氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg后进行急诊冠状动脉造影。
●冠状动脉造影●
图24—110—1 LAD开口闭塞，无残端，LCX远段90%狭窄至95%狭窄，RCA临界病变侧支至LAD，LCX支架术后
图24—110—2 正向尝试失败，故此决定先在RCA植入支架，再进行逆行介入治疗
选择右股动脉径路，6F血管鞘。造影发现：LM无异常，LAD开口处完全闭塞，无残端。同侧桥侧支形成。LCX中远端90%狭窄至95%狭窄，血流稍慢。RCA近段60%狭窄至70%狭窄。RCA丰富侧支至LAD闭塞远段显影（图24—110—1）。
●病例分析及初始治疗策略选择●
患者为3支病变，梗死相关动脉为LCX，LCX血流已经恢复正常，考虑到LAD为CTO病变，建议患者择期行CABG以达到完全血运重建，但患者坚决拒绝。故此，急诊冠状动脉造影后先处理LCX，植入2枚Endeavor Resolute药物洗脱支架，LCX血流正常（图24—110—1）。择期再处理LAD病变。
LAD为开口闭塞病变，无残端。考虑先尝试正向介入治疗，如果失败，则选择逆向治疗。由于同侧侧支极度迂曲，几乎不可能通过，因此考虑经过RCA侧支逆向介入治疗。RCA存在心外膜侧支，但迂曲难以通过。基线造影显示间隔支侧支不明显，但或许高选择造影可以发现基线造影不能发现的间隔支侧支通路。由于RCA近段存在临界病变，如果决定经RCA逆行介入治疗，则必须先在RCA植入支架，以降低术中操作的风险。
●手术过程●
急诊介入术后2个月尝试LAD CTO介入治疗。经桡动脉径路，6F EBU 3.5 指引导管，在130cm Finecross微导管支撑下Miracle 3和Miracle 12均无法找到LAD闭塞残端，反复调整导丝塑型和穿刺方向，均无法找到LAD开口，也无法进入LAD闭塞段的内膜下。故此决定先在RCA植入支架，再进行逆行介入治疗。JR 4.0指引导管，RCA植入1枚支架（图24—110—2）。经微导管高选择造影发现心外膜侧支迂曲，无法通过。经微导管在RCA后降支（PDA）远段行高选择造影，发现一条非常好的间隔支侧支通路。Fielder导引钢丝顺利通过侧支到达LAD；但由于JR 4.0指引导管支撑下太差，微导管无法经过侧支通路（图24—110—3），放弃第一次尝试。
2个月后再次尝试。选择90cm 6F AL 1.0指引导管到达RCA，直接尝试逆行技术，150cm Finecross微导管支撑下Fielder导引钢丝顺利通过间隔支侧支到达闭塞段远心端，Pilot 150尝试逆向导引钢丝通过技术失败，更换为Conquest Pro后导丝顺利逆行穿越闭塞段，成功将Conquest Pro送入正向指引导管。在正向指引导管内完成微导管对吻技术（Rendezvous），正向导丝进入逆向微导管内。随后正向微导管推进，交换为Rinato导丝进入LAD远段（图24—110—4）。
此时行IVUS检查（从LCX回撤至LM），发现逆向导丝左主干位于内膜下。确认RCA和侧支通路无并发症，撤除逆行系统。前向送入球囊扩张LAD闭塞段后，从LAD回撤IVUS导管，发现LAD导丝在LM段位于内膜下，LCX导丝位于真腔（9点至10点方向）。LAD从远端至开口（进入LM）串联植入3枚支架后血管造影见LM内似乎见内膜片（图24—110—5）。考虑内膜片可能导致LCX闭塞，因此使用SKS技术（simultaneous kissingstent），LM→LAD和LM→LCX分别植入3.5mm×18mm和3.5mm×15mm支架，释放压12 atm，最终3.5mm×10mm两个非顺应性球囊以16 atm对吻扩张。造影和IVUS证实支架贴壁良好，LAD、LCX血流正常，LM“内膜片”征象消失（图24—110—6）。
图24—110—3 Fielder通过侧支循环但微导管无法通过
图24—110—4 直接逆向介入治疗：经正向指引导管和逆行微导管同时造影显示LAD闭塞段，逆向导丝Pilot 150无法进入LM真腔，更换Conquest Pro进入正向指引导管，正向指引导管锚定技术，逆行微导管进入正向指引导管，正向指引导管内完成微导管对吻技术，正向导丝进入逆行微导管，正向导丝Rinato送入LAD远段
图24—110—5 LAD导丝在LM段位于内膜下，LCX导丝位于真腔：IVUS导管从LCX→LM回撤（上图），提示逆向导丝（7点至8点位置）从内膜下进入LM；IVUS导管从LAD→LM回撤（中图），见LCX导丝（9点至10点位置）位于另外一个血管腔（血管真腔）；超声导管位于内膜下；LAD开口至LM植入支架后，LM见内膜片征象
●随访造影结果●
2012年9月患者再发胸痛，入院行冠状动脉造影，提示LM支架内无再狭窄，LCX支架内无再狭窄，LAD中远段支架内弥漫性90%狭窄，RCA支架近端90%狭窄。行LAD和RCA PCI，LAD植入2枚支架，RCA植入1枚支架。即刻效果满意。2013年7月，患者无明显症状，常规复查冠状动脉造影既往支架均无再狭窄（图24—110—7）。
●小结●
1.该患者为非ST段抬高型急性心肌梗死，梗死相关动脉为LCX，LAD为CTO，既往无心肌梗死病史，心脏超声未提示前壁节段性运动异常。因此虽然没有进行存活心肌检测，LAD的血运重建是有指征的。
2.该患者LAD的CTO病变无残端，开口处完全闭塞，尝试正向技术未成功，逆向技术是可以选择的策略之一。另外一种策略是在IVUS指导下寻找正向穿刺点，但可能需要更为丰富的IVUS经验。该患者在逆向导丝穿越进入左冠指引导管后，IVUS从LCX→LM回撤反复多次均没有发现LAD开口，可能的原因是LCX与LAD成角大，不易于发现，并且LM直径粗大，IVUS景深可能不足，也导致没有发现LAD开口。如果从高位OM回撤IVUS，可能有助于找到LAD真腔开口。
3.首次逆向系统的指引导管选择JR 4.0，高选择造影找到理想的间隔支连续通路，但由于JR指引导管支撑力不足，微导管无法跟进。提示逆向系统最好选择更强支撑力的指引导管，便于后续操作。第二次选择AL 1.0指引导管，逆向微导管很容易地通过了间隔支通路。
4.本例患者通过逆向导引钢丝技术，导丝顺利进入左冠指引导管后，进行IVUS检查，提示LM导丝部分在内膜下，这一发现对后续操作有重要的指导意义。这可能是本病例的最大教学点。绝大多数情况下，逆向导丝进入正向指引导管，完成正向系统建立，接下来就是常规PCI操作（预扩张后植入支架）。如果该患者没有IVUS提示LM导丝位于内膜下，那么植入支架即刻虽然LAD LCX血流均正常，但由于LM内膜片的存在，很有可能术后发生LM、LAD或LCX支架内血栓形成，对患者可能是致命性危险。因此，对于LAD或LCX开口CTO病变而言，即便逆向导丝进入正向指引导管，仍需要IVUS确认，导丝是否位于血管真腔。
5.当逆向导丝进入正向指引导管后，建立正向系统的方法有微导管对吻技术或导引钢丝体外化，前者可以将逆向导丝送入正向微导管或正向导丝送入逆向微导管，使用2根或1根微导管均可能完成，其优点是完成操作后可以撤除逆向系统，减少非CTO血管的潜在并发症。而后者导引钢丝体外化优点是系统稳定性强、支撑力更好，特别是在正向指引导管支撑力不足时具有优势。
图24—110—6 SKS置入支架：LM→LAD和LM→LCX行SKS技 术；LM→LAD和LM→LCX行最终对吻扩张
图24—110—7 随访支架未见再狭窄
6.当已经发现LM部分位于内膜下的时候，如何进行后续处理是本病例值得讨论的地方。术者的策略是继续使用该导丝，但未必是最佳的方法。如果保留第一根导丝作为参照，将IVUS导管放置于高位OM，重新选择第二根导丝寻找不同点穿刺，应当还是有可能找到LM与LAD连接处的血管真腔。如果能找到此处的真腔，那么后续操作就相对简单且更安全。
7.当发现LAD开口至LM末端植入支架后LM仍存在内膜片，此时需要植入双支架更为安全。那么何种术式更为恰当？这也是本病例值得商榷的地方。术者选择了不太常用的SKS技术，主要基于几点考虑：①该术式相对操作简单；②可以将内膜片相对限制于LM→LAD和LM→LCX中间，而不太可能将内膜片推向某一侧；③既往国外有类似情况下使用该术式的报道。幸好后续随访造影LM支架内未出现再狭窄，反过来说明该术式对于这种特定的情况是可行的。其他双支架术式如Crush或Culotte技术也是可行的，但在第一个支架植入后内膜片移位可能导致另外一支血管闭塞，有可能需要导丝穿刺内膜片重新建立通路，甚至有失败可能，因此操作上更复杂。
●讨论●
本病例值得讨论的地方：是否能够减少或避免导丝从LM内膜下进入LAD或从LAD逆向进入LM内膜下。可能的方法：①IVUS导管放在LCX或OM或中间支；实时IVUS指导下，有可能可以发现LAD开口并穿刺成功；②逆向导丝尽量不要升级太快，本例从Pilot 150跳跃至Conquest Pro，Conquest Pro可能硬度太高；更容易进入内膜下；③如果发现逆向导丝从位于内膜下，回撤导丝，反复多个体位投照，从最可能的方向重新穿刺LAD开口，直到找到正确穿刺点；④在逆向导丝进入LM之前停止操作，正向导丝进入LAD，在CTO段进行反向CART（但仍需要IVUS确认LAD进入点位于斑块内）；⑤保留内膜下导丝，IVUS实时指导正向导丝操作，或逆向导丝重新穿刺正确位置。