病例106 经同侧侧支逆向及冠状动脉内旋磨开通LAD CTO
术者：张励庭 医院：中山大学附属中山医院，广东省中山市人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，68岁。
●主诉：活动后胸痛5月余，加重1周。
●既往史：高血压病史5年，无糖尿病病史，吸烟史40余年。
●辅助检查
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
心脏彩超：主动脉瓣关闭不全（轻度）、LVEF 68%。
实验室检查：BNP、cTnI、CK—MB未见异常。
●药物治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）；降脂（瑞舒伐他汀）；控制血压；扩冠等治疗。
●冠状动脉造影●
左前降支近端CTO，钙化；左回旋支（LCX）中段狭窄80%，远段发出侧支CC 2级供应LAD；右冠状动脉大致正常，间隔支侧支CC 0—1级供应LAD（图24—106—1）。
●病变分析及治疗策略●
左前降支近段CTO，钙化；左回旋支（LCX）中段狭窄80%，远段发出侧支CC 2级供应LAD；右冠状动脉大致正常，间隔支侧支CC 0—1级供应LAD。
√闭塞段为锥形残端，中度钙化。
√闭塞段较长（＞20mm）。
√间隔支侧支不充分，无明显连接；LCX侧支经对角支供应LAD，走行清晰，轻度迂曲。
策略：首先处理LCX中段病变，为逆向手术做准备。
尝试正向开通，如失败，转为经同侧侧支逆向介入治疗。
●手术过程●
●入路及导管选择
➢左冠：右股动脉7F动脉鞘；6F XB RCA。
➢右冠：右桡动脉6F动脉鞘；6F JR 4造影管对侧造影。
1.先处理LCX中段病变，多角度投照显示清楚LCX—对角支（D）— LAD的侧支走行（图24—106—2）。
图24—106—1 前降支近段CTO，左回旋支远段发出侧支供应LAD；右冠发出间隔支侧支级供应LAD
图24—106—2 回旋支中段置入支架(https://www.daowen.com)
图24—106—3 正向介入治疗尝试失败
图24—106—4 Sion导引钢丝未能通过迂曲侧支血管
2.尝试正向穿刺闭塞段近端：130cm Finecross微导管支持下，使用Fielder XT—R导丝进入闭塞段近端，未能通过闭塞段，先后使用导引钢丝升级技术及平行导丝技术，使用GAIA Second、GAIA Third、Conquest Pro，多角度造影提示导丝血管假腔，未能进入远段血管真腔，转换逆向策略（图24—106—3）。
3.Finecross微导管及Sion Blue导丝到回旋支远段，高选择造影显示逆向通路，改用Sion导丝，未能成功通过逆向通路（图24—106—4）。
4.改用Sion Black导丝，Finecross微导管支撑下，通过迂曲的逆向通路经对角支进入LAD，Finecross跟进入LAD，高选择造影证实进入LAD真腔，逆向闭塞段为锥型（图24—106—5）。
5.换用Ultimate Bro 3导丝，操作导丝直接通过CTO闭塞段进入LM，IVUS证实导丝从真腔进入，将Ultimate Bro 3导丝送入左冠指引导管，使用反向微导管对吻技术（Rendezvous）技术，使用逆向导丝穿入正向Finecross微导管，沿逆向导丝将正向Finecross微导管送过CTO闭塞段到LAD远端，交换Sion Blue导丝（图24—106—6）。
6.使用2.0mm×15mm球囊预扩张，闭塞段局部未能通过，换用1.2mm、1.5mm球囊扩张，球囊均破裂，使用2.0mm球囊扩张未能扩张开病变，加压后，球囊破裂，考虑局部钙化（图24—106—7）。
7.使用Finecross微导管交换旋磨导丝到血管远端，使用1.25 Burr 160 000～180 000转 / 分速旋磨（图24—106—8）。旋磨后使用2.5mm×15mm球囊成功预扩，开通血管，恢复前向血流，从中段病变至近端植入2枚支架，使用3.5mm×12mm NC球囊后扩张。
●术后结果●
成功开通LAD CTO，远端血流TIMI 3级，支架贴壁良好（图24—106—9）。
图24—106—5 Sion Black导引钢丝通过侧支血管
图24—106—6 反向微导管对吻技术
图24—106—7 球囊无法通过病变
图24—106—8 高频旋磨
图24—106—9 置入支架最终结果
●小结●
1.CTO病变闭塞段长，钙化，前向尝试失败后，及时转换策略，进行逆向操作。
2.合理选择逆向侧支，提高手术成功率；通常间隔支侧支是首选，该例CTO，间隔支侧支并不充分，无清晰连接；相反，同侧的侧支连接清晰，可作为首选的逆行侧支，但是心外膜侧支，且较迂曲，操作时需多加小心。
3.逆行心外膜侧支选用的导丝，常用的是Sion、Sion Black、Suoh 03，由于后者还未正式在国内上市，更常选用的前二者。
4.逆向导丝通过后，建立轨道的方法包括：①RG 3导丝体外化建立轨道；②正向微导管对吻技术，使用正向导丝穿逆向微导管；③反向微导管对吻技术，使用逆向导丝穿正向微导管；选用哪种方法可根据不同的病例而定，该病例由于用的是同侧侧支，且是单指引导管方法，所以用的是反向微导管对吻技术的方法。
5.导丝通过后，球囊通过困难，是CTO介入治疗失败的原因之一，克服的方法包括：①分支锚定的方法；②Tornus导管的应用；③延长导管的应用，包括Guidezilla、4F或5F进6F子母导管的方法；④旋磨。该病例球囊通过，但病变未能扩张开，而且扩爆了多个球囊，考虑是病变钙化的原因，因而选用了旋磨的方法，最后成功开通了血管，获得很好的最终结果。