病例111 CTO介入并发症：极度扭曲伴钙化CTO正向与逆向导丝缠绕打结
术者：卜军 医院：上海交通大学医学院附属仁济医院 日期：2016年9月，2019年1月
●病例概况●
本例为右冠极度扭曲伴钙化CTO病变，在逆向操作过程中发生正向与逆向导丝缠绕打结、逆向导丝毁损打结后无法前行或后撤至逆向微导管内，术者利用Guidezilla+0.014″导丝自制圈套器，成功解除困境。
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
●主诉：反复胸闷气促1月余。
●既往史：吸烟（+），高血压（—），糖尿病（—），高脂血症（—），否则既往心脏病史。
●辅助检查
实验室检查：心肌标志物（—），cTnI＜0.01 ng/ml，CK—MB 12.1 ng/ml；LDL 2.29mmol/L；Scr 91 μmol/L。
心电图：窦性心律；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段压低伴T波双向。
心脏超声：左心房室内径37mm，左心室舒张末期内径56mm，左心室收缩末期内径40mm。左心室下壁心底至心尖节段收缩减弱，中度二尖瓣反流，LVEF 55%。
●冠状动脉造影●
2016年9月行首次冠状动脉造影+PCI图像。
首次冠状动脉造影：左主干正常；前降支近中段严重狭窄95%；回旋支轻度病变；右冠状动脉扭曲钙化，中段完全闭塞，前降支侧支向右冠逆向显影（图24—111—1）。
首次PCI图像：因心脏超声显示下壁节段活动障碍，根据病史右冠闭塞时间不详，故考虑策略为先尝试开通右冠。若右冠为慢性闭塞病变，前向开通困难，则先处理逆向供血血管前降支，择期处理右冠。择Cordis 6F AL 0.75置于右冠，在Guidezilla及130cm Finecross微导管支撑下，导丝不能通过闭塞段，考虑为慢性闭塞病变，遂先处理前降支近中段，植入Xience Prime 3.5mm×33mm支架（图24—111—2）。
●治疗策略●
本次策略选择：CTO评分4分。依据患者靶血管RCA冠状动脉解剖特点：①右冠血管极度扭曲伴钙化；②钝型头端并在入口伴有小分支；③右冠前向介入失败史，前向介入成功率小，同时血管扭曲钙化，ADR条件差。依据患者侧支供血血管LAD冠状动脉解剖特点：①LAD近中段狭窄已植入支架解除；②间隔支（尤其是第一间隔支）逆向侧支通路良好，可首选逆向介入策略，利用第一间隔支通路，穿过支架网眼行逆向介入。
●手术过程●
1.经双侧股动脉途径，择Cordis 7F AL 0.75送至右冠口，择Cordis 7F JL 3.5送至左冠口，双侧造影。根据读图和复习前次介入失败过程，决定本次直接行逆向PCI（图24—111—3）。
图24—111—1 右冠状动脉迂曲、钙化、中段完全闭塞，前降支提供侧支血管供应右冠远段
图24—111—2 联合使用微导管及Guidezilla延长导管，导丝无法通过RCA—CTO，前降支植入支架
图24—111—3 右冠闭塞残端不清，且伴有分支，拟尝试直接逆向介入治疗
图24—111—4 Fielder XT逆向穿刺CTO远段纤维帽
图24—111—5 尝试在IVUS指引下将逆向导引钢丝送入血管真腔
图24—111—6 逆向导丝与正向导丝缠绕打结，逆向导丝头端毁损(https://www.daowen.com)
2.150cm Finecross微导管支撑下，Sion导丝顺利经第一间隔支侧支逆向送至闭塞远段，换用Fielder XT导丝穿刺逆向纤维帽（图24—111—4）。
3.由于血管闭塞段位于RCA极度扭曲段，逆向导丝寻径困难。此时正向送入IVUS导管，在IVUS引导下尝试将逆向Fielder XT导丝送入血管真腔（图24—111—5）。
4.由于血管极度扭曲伴钙化，在逆向操作过程中CTO逆向导丝发生固定并与正向导丝缠绕打结，将正向、逆向导丝拉开过程中，逆向导丝毁损并在头端打结，无法前行或后撤至逆向微导管内（图24—111—6）。
图24—111—7 自制抓捕器将头端毁损的逆向导丝拉入正向指引导管内
5.此时冷静思考，利用手边Guidezilla及0.014″导丝制成圈套器，将0.014″导丝中部反折成环，尾端塞入将头端毁损的逆向导丝圈套住，并拉入正向指引导管内（图24—111—7）。
6.完成体外化，在Guidezilla延长导管支撑下，通过球囊在Guidezilla导管口部引导深插Guidezilla的方法，先后以mini TREK 1.2mm×6mm、APEX Push 1.5mm×8mm、Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊预扩张（图24—111—8）。
7.在Guidezilla延长导管引导下，在右冠依次植入BUMA 2.5mm×30mm、BUMA 3.0mm×25mm、BUMA 3.5mm×20mm，并 以3.0mm×12mm和3.5mm×12mm的后扩张球囊12～16 atm后扩张（图24—111—9）。
图24—111—8 完成体外化，在Guidezilla延长导管的支撑下，球囊扩张闭塞病变
●术后结果●
1.即刻结果：术后即刻造影结果良好，IVUS检查支架膨胀和贴壁良好，RCA远段未植入支架节段偏细小（图24—111—10）。术后常规双抗阿司匹林+氯吡格雷及他汀等治疗。
2.远期结果：术后1年复查造影（2017年10月），支架通畅无再狭窄，RCA远段未植入支架节段变粗大。停用氯吡格雷，改为单抗阿司匹林及他汀等治疗（图24—111—11）。
术后2年余（2019年1月），患者再次发生劳累性胸痛，复查造影，发现近端支架在扭曲节段严重狭窄，IVUS检查发现扭曲节段支架内严重钙化，应用切割球囊、NC球囊和药物洗脱球囊处理，术后即刻造影良好，目前随访无事件（图24—111—12）。
●小结●
1.CTO导丝打折或断裂是CTO介入操作中相对较少的并发症，容易出现在钙化或扭曲节段，有时导丝头端硬钙化斑块夹住，发生头端毁损、拉丝，甚至断裂。因此，在CTO钙化扭曲节段进行操作时，当触觉反馈出现导丝头端固定征象时应特别小心避免发生CTO导丝头端拉丝毁损或断裂。本例患者血管极度扭曲伴钙化，在逆向操作过程中发生正向与逆向导丝缠绕打结，逆向导丝头端毁损并自身打结，出现无法前行或后撤至逆向微导管内的困境。此时术者利用手中Guidezilla+0.014″导丝自制圈套器，成功解除困境。举一反三，当导丝毁损或断裂发生在较细的远端血管时，亦可应用血栓抽吸导管或双腔微导管自制圈套器解决困境。
图24—111—9 植入支架
图24—111—10 即刻结果
图24—111—11 术后1年
图24—111—12 术后2年余
2.本例逆向介入治疗中，当出现逆向CTO导丝通过困难或不明确逆向导丝位置时，前向置入IVUS可帮助判断或指导CTO导丝路径。实际上，无论是正向还是逆向开通CTO遇到困境时，IVUS可以帮助术者解除困境，提高CTO介入成功率，在正向技术中识别闭塞残端（CTO）入口，识别内膜下路径并指导导丝进入CTO真腔；在逆向技术中明确正向和逆向导丝位置，寻找反向CART操作位点和指导反向CART球囊直径选择等方面有作用，此外当球囊或微导管通过CTO后，IVUS还可以精确测量CTO血管直径和病变长短，指导支架尺寸的选择。
3.对于病变钙化扭曲严重的CTO病变，开通后支架可能通过困难，特别是需要置入多个支架时，当前一支架置入后，由于血管扭曲及支架端小梁接触的角度，可遇到后一支架难以通过和重叠的情况。起始预判并选择具备良好支撑力的指引导管至关重要，术中应用Guidezilla延长导管等有助于提供额外的支撑，在输送支架阶段，通过球囊或支架在Guidezilla导管口部一步一步引导深插Guidezilla延长导管的方法，可以改善复杂钙化迂曲病变的输送性。
4.本例患者成功开通血管后，进行了支架后扩张和IVUS检查，1年冠状动脉造影随访时未发现异常，但2年余后患者仍然发生症状，提示我们对于特别严重扭曲钙化病变，即使我们有了良好的开通技术，或许PCI也并不是最好的解决方案，在“治疗患者”和“治疗病变”的问题上，需要更长时间的随访来验证。
●讨论●
1.如何预防和避免导丝毁损和断裂？
2.一旦发生导丝断裂，如何根据不同情况进行处理？
3.扭曲钙化病变当支架难以通过时，有哪些方案可供选择？