病例7 处理缺乏良好介入侧支循环的迂曲钙化CTO（微信群病例032）
术者：张斌 医院：广东省人民医院
●病史基本资料●
●患者女性，67岁。
●主诉：胸痛。
●简要病史：2年前行PCI失败史。
●冠状动脉造影●
术前造影显示前降支近段100%闭塞，回旋支发育细小、弥漫狭窄30%～90%；右冠PL中段狭窄80%，PD中段狭窄约90%。该CTO闭塞段虽然不是很长，但是开口不明确，血管迂曲，重度钙化且远端着陆区不清晰，PDA不发达且没有良好的侧支循环，J—CTO评分≥4分（图25—7—1）。
●手术过程●
靶血管：前降支CTO。6F EBU 3.5于左冠状动脉口，6F AL 1.0至右冠状动脉。Pilot 150导丝、GAIA Third在微导管130cm Finecross支撑下不能通过前降支闭塞病变至远端，平行导丝也无法奏效（图25—7—2）。
图25—7—1 前降支近段完全闭塞
图25—7—2 正向介入治疗尝试失败
图25—7—3 微导管无法通过侧支血管
图25—7—4 Sion Black及Finecross通过右冠右心室支至前降支侧支循环
选择从PDA到前降支CC 0级室间隔支侧支循环，使用150cm Corsair微导管及Sion导丝，“冲浪”通过间隔支侧支血管，但是微导管Corsair无法通过室间隔支。改用Finecross也无法通过。球囊锚定分支，微导管也无法通过。故改另一室间隔支，Sion导丝“冲浪”通过，进入前降支，但微导管仍无法通过0级室间隔支。使用1.25mm和1.2mm球囊扩张室间隔支，但无法通过（图25—7—3）。(https://www.daowen.com)
试图利用Sion导丝室间隔支到远端室间隔支侧支血管，但失败。故决定使用右冠右心室支至前降支的侧支循环。该侧支循环远端迂曲及细小，通过难度较大，存在穿孔的风险。使用Sion Black，头端塑性弯度较大，耐心操作，通过极度迂曲的侧支循环。但是Corsair微导管无法通过侧支循环。即使交换为Finecross也很难通过。使用锚定PL技术，Finecross艰难通过侧支循环血管，进入LAD远端。
分别尝试 Pilot 200导丝、Ultimate Bro 3导丝，最终至前降支闭塞段远端，使用Sion Black 在CTO段内进行Knuckle，同时跟进逆向Finecross微导管。正向送入Sprinter 2.0球囊及Guidezilla延长导管。交换逆向导引钢丝Sion Black为Ultimate Bro 3导丝。2.0球囊在CTO处扩张带入Guidezilla导管，操作Ultimate Bro 3导丝进入Guidezilla导管内（图25—7—5）。
330cm RG 3体外化后，使用2.0mm×15mm、2.5mm×15mm、Cutting Balloon 2.75mm×10mm进行扩张。于前降支近中段串联植入3枚支架（图25—7—6）。
最终结果如图25—7—7。
复查右冠造影，侧支血管无穿孔渗漏（图25—7—8），血流TIMI 3级，患者安全返回病房。
●小结●
图25—7—5 反向CART技术
图25—7—6 植入支架
图25—7—7 最终结果
图25—7—8 侧支血管无穿孔渗漏
1.侧支循环的选择。从安全角度考虑，室间隔支相对安全，“冲浪”技术成功，但是微导管无法通过，即使用球囊扩张、锚定技术、更换微导管等方法都无法通过。改为从室间隔支到室间隔支，也无法通过。最后选择心外膜右心室支。
在导丝选择上，Sion Black通过非常迂曲细小的侧支循环有一定的优势。但也存在穿孔的风险，操作应耐心和小心。
2.通过CTO方面。在CTO段，结合Knuckle技术、反向CART技术和Guidezilla导管，以及使用操控性好的导丝，是术者2017年通过钙化、迂曲CTO的主要方案，能提高通过CTO的效率，获得良好的近远期效果。