病例8 双向CART开通CTO（微信群病例029）
●病史基本资料●
●患者男性，77岁。
●简要病史：稳定型心绞痛3年；3支血管病变，LAD/D及LCX闭塞。
●冠状动脉造影●
造影结果示RCA中段轻度狭窄，发出粗大侧支血管但扭曲明显；LCX、LAD/D—CTO、LAD闭塞段短且有锥形残端（图25—8—1）。
●手术过程●
1.首次PCI：Pilot 150、Conquest Pro平行导丝均在闭塞中点处滑向外侧而失败（图25—8—2）。
2.3日后再次PCI：在Finecross微导管的支持下MS仍滑出主支路径（图25—8—3）。
3.Conquest仍然偏离主支血管（图25—8—4）。
4.MS成功通过D闭塞，植入支架（图25—8—5）。
5.MS成功通过CX闭塞，串联植入支架（图25—8—6）。
6.Whisper导丝和Finecross轻松通过侧支抵达闭塞远端，Conquest Pro 不能逆向通过LAD闭塞病变（图25—8—7）。
7.以逆向导丝为参照，正向MS不能进入真腔，1.5mm球囊扩张近端狭窄（图25—8—8）。
8.尝试前送正向Conquest Pro导引钢丝失败；在正、逆向导丝紧贴处1.5mm球囊扩张，随后逆向导丝通过未成功（图25—8—9）。
图25—8—1 LCX、LAD/D—CTO
图25—8—2 第一次正向介入治疗失败
图25—8—3 MS滑出主支路径
图25—8—4 Conquest偏离主支血管
图25—8—5 开通D1(https://www.daowen.com)
图25—8—6 LCX串联置入支架
图25—8—7 Conquest Pro不能逆向通过LAD闭塞病变
图25—8—8 正向MS不能进入真腔
图25—8—9 1.5mm球囊反向CART技术
图25—8—10 2.5mm及3.0mm球囊反向CART技术
图25—8—11 CART技术
图25—8—12 导引钢丝正向通过闭塞病变
图25—8—13 置入支架最终结果
9.正向送入2.5mm、3.0mm球囊相继扩张，并更换逆向导丝为Pilot 150，仍无法逆向进入近端真腔（图25—8—10）。
10.逆向送1.25mm球囊进入闭塞段扩张，逆向导丝Knuckle上推，可见正向血流（图25—8—11）。
11.Runthrough导丝正向通过闭塞病变，球囊预扩张（图25—8—12）。
12.串联植入支架，血管完全开通（图25—8—13）。
●小结●
1.正向、逆向软硬导丝均于闭塞中段偏向内膜下，提示该处为坚硬岛状斑块，正向、逆向技术组合是开通的必然选择。
2.明显扭曲但粗大侧支，可以尝试亲水多聚物涂层导丝。
3.反向CART难以成功者，可以尝试联合使用CART技术。