继发性不孕案
病案1 钟某，32岁，教师。2008年1月4日初诊。
患者4年前因不全流产行清宫术，术后盆腔炎反复发作，伴月经不调、痛经、子宫腺肌症，已3年余未再孕。现症见：面色晦暗，精神疲乏，末次月经1月1日，经期后延10天，经色紫暗伴血块，经量少、3天净，少腹疼痛，白带黄稠、有异味，大便不畅，舌暗红、苔薄黄，脉弦涩。证属胞脉瘀阻，湿热下注。治以调理冲任、祛瘀生新、疏通胞脉、清热除湿法，选“二紫二甲二四方”（自拟方）、下瘀血汤。
处方：紫河车20g，紫石英30g，生牡蛎60g，生鳖甲30g（以上4药先煎半小时），桃仁10g，土鳖虫10g，酒大黄6g，金银花15g，当归10g，玄参15g，川芎15g，赤芍30g，虎杖15g，甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：1月8日。患者白带好转，大便通畅，余症同前。前方酒大黄改至3g。20剂，水煎服，1周5剂，每日1剂。
三诊：2月3日。患者2月1日月经至，经色红、量增加，腰腹痛减轻，舌红、苔薄，脉弦。胞脉已通，湿热清除，拟活血调经、调补冲任法，选二紫、五子、四物汤，连续调理两月。
2008年5月患者来电报捷，经某妇科医院确诊已妊娠45天。2009年2月27日患者携其幼女来院致谢。
按：审析不孕病机，因瘀热者临床不少见，其多因人流术或经期未净，不洁（节）房事，致使热灼胞宫，冲任受阻，胞脉不通，导致不孕。家本先生治以四妙勇安汤、下瘀血汤加虎杖、赤芍，清热除湿，疏通胞脉，佐二紫以益肾促排卵、健黄体，配二甲血肉有情之品，调理冲任，祛瘀生新，因而取得调经种子的显著疗效。
病案2 蔡某，26岁，农民。2013年6月18日初诊。
患者于3年前人流术后，月经周期延后30～45天，经量少（较前减少2/3，每日仅用卫生巾1张）、无块、无痛、2天净。近3年未避孕未孕。患者以“继发性不孕3年”就诊于家本先生。5月13日妇科彩超示：子宫前位，大小约4.6cm×3.5cm×4.5cm，内膜厚0.5cm，双侧卵巢正常大小，双侧卵泡5～6个，最大约0.8cm，余无异。5月16日经某妇幼保健院用黄体酮后出现撤药性出血，色淡，量少，日用卫生巾1张，无块，无痛，2天净。5月20日某妇幼保健院输卵管碘油造影示双管通畅。就诊当日查P 0.58ng/mL。基础体温单相。配偶精液检查正常。现症见：面色无华，白带多清稀，腰膝酸软，神疲怕冷，体胖，大便稀溏，小便清长，舌淡胖、苔薄白，脉沉弱。妇科检查示：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光滑、充血，子宫前位、质中、常大，双附件未见明显异常。辨证为脾肾阳虚之继发性不孕。治以补肾健脾、温养冲任法，拟二紫、二仙、五子合方加味。
方药：紫石英30g（先煎），紫河车10g（先煎），覆盆子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，五味子5g，仙茅10g，淫羊藿10g，黄精30g，山药30g，山茱萸15g，当归10g，鸡血藤30g，丹参30g，泽兰10g。5剂，水煎服，每日1剂。辅以针灸埋线方法，选中脘、天枢、关元、子宫穴、血海、足三里、三阴交、太冲等穴位，每月1次，连续3个月。
二诊：6月23日。患者白带减少，神疲好转，口干，唇红，大便不畅，余症同前。宗上方加减：紫石英30g（先煎），紫河车10g（先煎），覆盆子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，五味子5g，仙茅10g，淫羊藿10g，川芎10g，赤芍30g，百合30g，知母10g，当归10g，鸡血藤30g，丹参30g。7剂，水煎服，每日1剂。
三诊：7月1日。患者基础体温升高10天，白带正常，二便正常。效不更方，守方加减：紫石英30g（先煎），紫河车10g（先煎），覆盆子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，五味子5g，仙茅10g，淫羊藿10g，川芎10g，赤芍30g，益母草15g，泽兰10g，当归10g，鸡血藤30g，丹参30g。5剂，水煎服，每日1剂。
四诊：7月7日。患者末次月经7月5日至，月经色红、量不多、无块、无痛、未净。性激素检查示：FSH 10.53mIU/mL，LH 4.89 mIU/mL，E280pg/mL，P 0.42ng/mL，T 0.15ng/mL，促甲状腺激素（TSH）2.55mIU/L。守方加减：紫石英30g（先煎），紫河车10g（先煎），覆盆子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，五味子5g，仙茅10g，淫羊藿10g，川芎10g，赤芍30g，益母草15g，当归10g，北沙参30g，麦冬10g。5剂，水煎服，每日1剂。
服上方后患者腰酸痛明显好转，月经按月至，周期延后3～7天，经量逐渐增多，纳眠尚可，二便调。以后每次复诊，均以上方为基础，加减化裁。且每月辅以针灸埋线1次，连续治疗半年。
12月13日再诊：患者末次月经10月20日至，就诊当日查尿HCG（+），血HCG 8457mIU/L，P 26ng/mL，嘱其口服叶酸及维生素E。
随访：患者于2014年8月1日剖腹产一男婴。
按：本案患者于人流术后继发不孕，乃属精血不足，冲任脉虚，胞脉失养所致。肾虚冲任失养，血海不充，故月经后期、量少、色淡。腰为肾之府，肾阳不足，命门火衰，故面色少华、腰膝酸软。肾阳虚衰，上不能温暖脾阳，下不能温化膀胱，则大便不实、小便清长。舌淡苔白，脉沉细，均为肾阳虚衰之象。本方紫石英、紫河车乃矿物与动物药对，二药伍用，温补肾阳，补益精血，增强治疗一切虚损劳极之证。紫河车乃血肉有情之物，阴阳、气血双补之品；紫石英重坠，为手少阴、足厥阴血分药，暖宫散寒，调经种子。二药相配，具温暖下元胞宫、大补精血之功，且紫石英质重降气又能通利，可引紫河车直入胞宫而生血填精，“二紫”是家本先生治疗不孕症的常用药对。枸杞子、覆盆子、菟丝子、五味子补肾益精；仙茅、淫羊藿温肾填精；黄精、山药、山茱萸滋补肾水、肝阴；当归、鸡血藤、丹参、泽兰养血活血，使经血得以畅行。全方补而不滞，行而不散，使血海充盈，胞脉畅通而经血畅行。正如《医学纲目》载“求子之法，莫先调经”，家本先生非常推崇此说。不孕的原因，除先天生理缺陷之外，多责之为月经不调。因此，治疗不孕症首当调理月经，待月经正常，气血平和，方能受孕。