“温补脾肾，化气行水”法治疗肝硬化腹水

齐某，男，76岁。2008年9月8日初诊，以“腹胀大、尿少2年，加重半月”为主诉。

初诊：肝病史3年，确诊为肝硬化2年余。2年来反复出现腹胀大，尿少，双下肢水肿，曾于多家西医单位治疗，腹水反复发生。近半月来病情加重，遂来求治。刻下症：腹胀大如鼓，脘闷纳呆，怯寒肢冷，双下肢水肿，小便短少，大便溏。体温36.3℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压160/80mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌及蜘蛛痣，腹水征（+），双下肢压陷性水肿（+）。肝功：TBIL30.8µmol/L，DBIL25.4µmol/L，ALT88U/L，AST 76U/L，A/G30.8/35.7；丙肝抗体阳性。腹部B超：肝硬化腹水，脾大。舌质暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。患者表现为腹胀大如鼓，小便短少，故属中医“鼓胀”范畴。结合脘闷纳呆，怯寒肢冷，双下肢水肿，小便短少，大便溏，舌质暗淡，苔白腻，脉沉迟无力，证属脾肾阳虚，水湿内停。脾肾阳气不运，水寒之气不行，故腹胀大不舒，入暮尤甚；脾阳虚不能运化水谷，故脘闷纳呆；阳气不能敷布于内外，故怯寒肢冷；水湿下注，则下肢浮肿；肾阳不足，膀胱气化不利，故小便短少；舌脉均为脾肾阳虚，水湿内停之征。处方：真武汤加味。制附片10g，干姜10g，茯苓15g，猪苓20g，生黄芪30g，泽泻10g，桂枝10g，砂仁6g，大腹皮30g，车前子（包煎）15g。14剂，开水煎服，日1剂。

二诊：尿量增加至每日3000mL左右，腹胀明显减轻，双下肢水肿减轻，食纳增加，精神好转，舌淡红，苔白，脉沉。效不更方，继守前法。处方：制附片10g，干姜10g，茯苓15g，猪苓20g，生黄芪30g，泽泻10g，桂枝10g，砂仁6g，大腹皮30g，车前子（包煎）15g，益母草15g。14剂，开水煎服，日1剂。

三诊：双下肢水肿消失，腹胀消失，叩诊少量腹水，余无他症。舌淡，苔白，脉沉。效不更方，继守前法。处方：制附片10g，干姜10g，茯苓15g，猪苓20g，生黄芪30g，泽泻10g，桂枝10g，砂仁6g，大腹皮30g，车前子（包煎）15g，益母草15g。14剂，开水煎服，日1剂。

四诊：诸症全消。复查肝功正常，B超未探及腹水。给予金匮肾气丸善后调理，随访半年未复发。

按：鼓胀患者病久，病变中心则在肾，以肾阳虚为主。由于“肾者，胃之关也”，肝病及肾，肾阳虚衰，气化无权，失于主水之功，则下焦水寒之邪不得外排，或上或下，或表或里，泛滥为肿。治宜温补肾阳为主，辅以行气、活血、利水之品。先生常用真武汤加减，另加大腹皮、厚朴、车前子、生黄芪、丹参、泽兰以行气活血、利水，标本兼治。