“辛开苦降，调和肠胃”法治疗慢性乙肝

李某，男，42岁。2008年10月7日初诊，以“肝炎病史5年，脘腹痞满不适4年”为主诉。

初诊：有肝炎病史5年，肝功能基本正常，乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HB-cAb阳性。近4年来患者感到脘腹痞满不适，每因感冒、劳累加重，服“理气药”疗效不明显，遂来求治。刻下症：脘腹部痞满不适，每因感冒、劳累等加重，时恶心呕逆，伴脐周隐痛、肠鸣、大便溏而不爽，每日1次。体温36.6℃，脉搏68次/min，呼吸16次/min，血压110/70mmHg。专科检查：肝病面容。肝功：TBIL 34.6µmol/L，DB1L 13.4µ mol/L，ALT 341U/L，AST 310U/L，A/G 40.9/20.8；乙肝系列HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBV-DNA 4.6×106IU/mL。B超：肝光点增多。舌质红，苔薄微黄，脉弦数。患者病久，脾胃虚弱，胃失和降，寒热互结心下，气机痞塞不通，则脘腹痞满不适；脾胃虚弱，外因加重其虚弱，故每因感冒、劳累等加重；胃失和降，胃气上逆，则时恶心呕逆；寒热错杂，互结于胃肠，胃肠功能失调，则脐周隐痛、肠鸣、大便溏而不爽。舌脉均为脾胃虚弱，寒热错杂之征。处方：半夏泻心汤加味。黄连10g，干姜10g，党参15g，制半夏10g，黄芩10g，大枣3枚，厚朴15g，炙甘草6g，木香6g，生姜2片。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：脘腹胀减轻，脐周痛消失，仍偶有轻微恶心，口中多清水痰涎，舌质淡红，苔白腻，脉滑。再以半夏泻心汤：黄连10g，黄芩10g，党参10g，大枣3枚，厚朴15g，清半夏20g，茯苓30g，干姜6g，甘草6g，木香6g，生姜2片。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：脘腹痞胀减轻，口中清涎减少，时有肠鸣，大便有不消化食物，舌质淡红，脉细滑。继用原方加减，处方：黄连6g，黄芩12g，甘草6g，木香6g，党参15g，厚朴10g，茯苓10g，清半夏10g，砂仁10g，大枣3枚，干姜5g，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂。

四诊：脘腹痞胀一直未再复发。实验室检查：AST 45U/L，ALT 32U/L；HBV-DNA 2.1×103IU/mL。至今病情稳定，未再复发，正常工作。

按：半夏泻心汤是《伤寒论》治疗痞证的代表方，也是辛开苦降、调和肠胃和解剂代表方之一。脾胃疾病与肝之疏泄功能密切相关。肝之疏泄，是畅气血，调情志，协脾胃之功能，以血为本，以气为用。脾主运化，胃司受纳，同为气血生化之源，脾胃受纳运化，升降有序，离不开肝的正常疏泄功能。肝的生理特点是主升主动，这对于气机的疏调、通达、开发，是一个很重要的因素。肝之疏泄功能关系到全身气机的调畅，对各脏腑组织之间的平衡协调起重要作用。若肝气失疏，极易延及他脏。肝与脾胃共处中焦，其气相通，肝失疏泄，脾胃首当其冲，肝气横逆，影响脾胃，犯脾则泻，犯胃则呕，还常出现嗳气、心下痞满、胁痛等寒热错杂的特征性症状。古有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又有“厥阴不治，求之阳明”“肝为五脏六腑之贼是也”。

先生应用半夏泻心汤的体会：①主症必须有心下痞；②寒热错杂未必有证候；③黄芩、黄连用量之和小于或等于半夏；④舌质红，减黄芩加黄连；⑤舌苔白腻或淡黄腻，或无苔，则不能用半夏泻心汤。