“清热利湿，凉血活血退黄”法治疗慢性乙肝重度黄疸

铁某，女，67岁。2009年3月9日初诊，以“乙肝病史10余年，身目黄染10天”为主诉。

初诊：有乙肝病史10余年，乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，肝功曾有转氨酶升高，但未正规治疗。10余天来身目黄染，伴纳差，恶心，呕吐，遂来求治。刻下症：身目黄染，黄色鲜明，口干欲饮，饮水不多，口苦，大便干结（2日1行），纳差，食入即吐，恶心，乏力，脘腹胀满。体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。专科检查：肝病面容，巩膜皮肤黄染，有肝掌及蜘蛛痣。肝功：TBIL 204µmol/L，DBIL 147.4µmol/L，ALT 212U/L，AST 199U/L，A/G32.9/43.1。腹部B超：肝光点增多。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。患者身目黄染，黄色鲜明，属“黄疸（阳黄）”，结合诸证、舌脉，证属湿热中阻。湿热中阻，肝胆疏泄失司，胆汁外溢，则身目黄染；湿热中阻，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐；脾失运化，则纳差；湿热上蒸，则口干口苦；湿热下注大肠，则大便干；舌脉均为湿热中阻之征。处方：茵陈蒿汤加味。茵陈30g，生大黄（后下）15g，栀子10g，清半夏10g，陈皮10g，竹茹6g，白茅根30g，连翘15g，丹皮10g，茜草30g，厚朴20g，生麦芽20g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：恶心呕吐消失，大便通畅。上方有效，主方不变。因消化道症状消失，故去陈皮、清半夏、竹茹，加金钱草、赤芍、葛根以凉血解毒活血退黄。处方：茵陈30g，生大黄（后下）15g，栀子10g，白茅根30g，连翘15g，丹皮10g，茜草30g，厚朴20g，生麦芽20g，金钱草30g，赤芍30g，葛根30g。7剂，水煎服，日1剂。西药：拉米夫定片100mg，每日1次，口服。

三诊：黄疸明显减轻，症状消失，食纳正常，口干及口苦消失，乏力不显，舌质红，苔黄，脉滑。继守前法，处方：茵陈30g，生大黄（后下）15g，栀子10g，白茅根30g，连翘15g，丹皮10g，茜草30g，厚朴20g，生麦芽20g，金钱草30g，赤芍30g，葛根30g。7剂，水煎服，日1剂。西药：拉米夫定片100mg，每日1次，口服。

四诊：黄疸基本消退，余无明显不适，复查肝功能TBI L40.0µmol/L，余指标均正常。考虑湿热之邪大半已去，但仍有留恋，且湿热之邪胶结难除，故改用茵陈五苓散加味。茵陈30g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻10g，生白术15g，桂枝10g，白扁豆30g，生苡仁30g，连翘15g，郁金10g，炒麦芽30g。14剂，水煎服，日1剂。西药：拉米夫定片100mg，每日1次，口服。

五诊：诸症全消，停服中药，单用拉米夫定片100mg，每日1次，口服观察。

按：本例患者出现身目黄染，黄疸急速加深，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数，属阳黄证。诸症分析，感受湿热之邪热邪炽盛，病位偏于中上焦，引起毒热深入，故用茵陈蒿汤清热解毒，白茅根、连翘凉血解毒。因其起病偏于中上焦，故用陈皮、半夏、竹茹开胃化痰。谨守病机，方能获效。