“温阳利水”法治疗肝硬化腹水

陈某，男，51岁。以“肝硬化病史5年。反复腹胀大、尿少1年余，加重1周”为主诉。

初诊：有乙肝病史10余年，确诊为肝硬化5年。近1年来出现腹胀大，尿少，多家医院治疗，腹水反复不退，遂来求治。刻下症：腹胀如鼓，早宽暮急，伴神疲乏力，畏寒肢冷，纳差，下肢水肿，口干不欲饮，尿少。体格检查：面色晄白虚浮，腹胀大，按之如囊裹水，下肢水肿。体温36.2℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌及蜘蛛痣。腹水征（+），双下肢压陷性水肿（+）。肝功：TBIL、DBIL、ALT、AST正常，A/G25.0/32.0。腹部B超：肝硬化腹水，脾大。舌质淡红、体胖，苔白，脉沉弱。患者表现为腹胀大如鼓，小便短少，故属中医“鼓胀”范畴。结合脘闷纳呆，怯寒肢冷，双下肢水肿，小便短少，大便溏，舌质淡红、体胖，苔白，脉沉弱，证属脾肾阳虚，水湿内停。脾肾阳气不运，水寒之气不行，故腹胀大不舒，入暮尤甚；脾阳虚不能运化水谷，故脘闷纳呆；阳气不能敷布于内外，故怯寒肢冷；水湿下注，则下肢浮肿；肾阳不足，膀胱气化不利，故小便短少；舌脉均为脾肾阳虚，水湿内停之征。处方：真武汤加味。制附片10g，干姜10g，茯苓30g，生白术30g，白芍10g，生黄芪60g，车前子（包煎）30g，猪苓15g，鸡内金10g，厚朴10g，泽兰10g，丹参30g。7剂，开水煎服，日1剂。

二诊：腹胀减轻，尿量增加，下肢水肿明显好转，纳食增加，舌质淡红、体胖，苔白，脉沉弱。续服上方7剂。制附片10g，干姜10g，茯苓30g，生白术30g，白芍10g，生黄芪60g，车前子（包煎）30g，猪苓15g，鸡内金10g，厚朴10g，泽兰10g，丹参30g。7剂，开水煎服，日1剂。

三诊：腹胀缓解，腹部平坦，面色较前红润，下肢水肿消退，纳食增加，但食后胃脘胀满，舌质淡红，脉沉细。B超检查示：腹水（微量）。治疗宜健脾益气、温阳利水，方药为枳朴六君子汤加味。枳壳10g，厚朴10g，陈皮10g，党参30g，白术30g，茯苓30g，制附片10g，车前子30g（包煎），生黄芪40g，鸡内金10g，丹参30g。14剂，水煎服，日1剂。

四诊：诸症消失。偶有乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，复查肝功能正常，腹部B超检查示：腹水消失。继以金匮肾气丸和六君子丸调理，病情稳定，生活如常。

按：肝硬化失代偿期，属中医“鼓胀”之范畴，为本虚标实之证，涉及肝、脾、肾三脏，肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中。治疗宜攻补兼施。本例为鼓胀之阳虚水停型。湿为阴邪，易伤阳气。慢性乙型肝炎湿热疫毒羁留日久，损伤脾阳，致脾阳不振，水精不布，水湿泛滥，更加重脾阳虚；寒自内生，寒湿合邪，中焦受阻，故见以上诸症。治当温补脾肾、利水祛湿为法，攻补兼施。本例患者病情反复发作，脾肾阳气之虚，忌求速效，不可妄用攻法，峻下逐水。先生指出，应以扶正固本温阳利水为主，佐以行气利水之品，渐次用药，缓图收功。