心理评估与目标设定

心理评估是认知行为干预的重要环节，它贯穿于认知行为干预的整个过程。其不仅包括对来访者的临床诊断，也包括对来访者的一般情况、行为、情绪及认知的全面了解，比如社会背景、成长经历、文化程度、个性特征、生活习惯、业余爱好、家庭结构、亲情关系、工作学习状态、经济状况、人际关系、社会适应情况、重大挫折等方面。

小叶在第一次来访的预备性谈话中，说到了自己难以控制的拔头发的问题以及希望通过心理咨询改善这个行为的来访目标，小叶也回忆了自己的童年经历和自己印象中第一次拔头发的场景。在预备性谈话结束以后，我请小叶回家把自己的成长经历进行梳理，把拔头发行为从发生至今的来龙去脉做一些思考整理作为家庭作业。小叶很认真地在第二周来访前一天将做好的作业发到了我的邮箱。

原来，在小叶从小到大的成长经历中，几乎从来没有感受到父母的温暖，从记事开始，印象里父母几乎都在吵架。每次看见父母吵架，小叶总是吓得发抖，一个人蜷缩着躲在厕所里连哭都不敢哭出声。“哭只会让吵架来得更猛烈，”小叶说，“所以从小忍到大。”记得五年级那一年父母吵得尤其厉害，而小叶自己也正承受着作业多、考试难的升学压力。也不知道具体哪天，烦躁沉重到一定程度的小叶突然扯下一根头发，顿时有了放松的感觉，发展到后来便一发不可收拾了，演变成用食指、拇指将一撮头发绷直然后其他手指把头发弄断。每次拔头发都觉得好像要把沉重的东西从心里拔出来那样，拔出来的一刹那小叶能体会到一种前所未有的放松，但是拔得多了小叶也会自责，认为自己不该拔头发也觉得自己的这个行为有点古怪。五年级结束的时候父母还是离婚了，“爸爸离开了家”，小叶跟妈妈生活，“妈妈是个脾气很差的女人，几乎天天骂我，挑我的毛病，经常当着客人的面说不要这个女儿”。小叶觉得自己跟爸爸更像，不管是长相还是脾气性格。小叶觉得自己跟爸爸感情更好些。可是妈妈说：“因为你不是儿子，不然你爸就带你走了。”这句话小叶一直记在心里。我问小叶是如何度过那段爸爸离开的日子的？小叶说：“靠我自己，我独自忍了下来，再怎么难过我也要自己忍下来，我难过时候会拔头发。”看来拔头发这个行为和拔出头发后那种放松的感觉一定程度上帮助小叶度过了最艰难的那段时期。

初二的时候，小叶妈妈又结婚了，小叶有了继父。继父在搬进小叶家没多久就开始对小叶性骚扰。“初二那年一个周末的早上，继父走进我的房间以按摩的名义开始摸我的身体（胸部）。我当时很难受、很害怕，但我没有反抗，我不敢发出声音，我怕我妈知道后会骂我。我觉得自己很下贱，也很后悔竟然没有反抗！”这段时间也是小叶拔头发最严重的一段时间。直到一年后妈妈跟继父离婚了，小叶才把继父几次对她的性骚扰、猥亵的情况告诉妈妈，而妈妈几乎没有什么反应。小叶在汇报作业时提到这段经历长叹了口气说：“哎，我觉得没有被强奸、没有被杀，他已经算对我客气了……”高考挺幸运考进自己喜欢的大学和专业，现在刚刚读大学一年级的小叶说：“本来以为离开妈妈的责骂和原先高中的同学，自己能有新的生活，没想到开学没几天的军训期间，有寝室同学丢了一个很贵的水杯怀疑到我的头上。同学在背后对我指指点点，辅导员老师找我谈话，专业老师也知道了，弄得好像我真的偷了她的水杯一样。虽然现在查清楚了不是我偷的，照理这事情后我也不会被扣品德分，应该没什么影响，但拔头发的动作又出现了，以至于我现在更喜欢一个人待着也不愿意参加集体活动。即便是吉他被同学碰坏这样的小事也会让我心情不好而拔头发……”(https://www.daowen.com)

通过以上的作业整理和对作业的讨论，我大致了解了小叶的成长经历和家庭关系对她的影响。我也跟小叶讨论了在心情不好的时候除了拔头发是否还做过什么尝试让自己心情好起来。小叶说有时候打打游戏也能分点心，有时候弹弹吉他也会好一点，或是吃零食，但又会自责，始终还是无法克服拔头发的动作。在后续的咨询中，评估的工作是多次进行并不断深入的，只有更详细有效的评估才能为下一步病例概念化做好准备。

另外，我也要求小叶在每一次咨询的时候做一个自我的心理状态评估。心理状态是一个笼统的内容，是既有情绪又有行为又有对自己问题怎么看的一个综合概念。心理状态最好的是10分，最差是1分，中间是5分。每一次咨询正式开始前都要评定一下，自己现在处在几分。小叶在这次咨询中给自己的打分是4分。

此例将在梳理问题的基础上确定治疗目标：通过3个月共12次的咨询，消除或基本消除小叶的拔头发行为。“基本消除”是与小叶共同讨论决定的，所指的情况比如压力大时偶尔出现拔头发的动作但是不是把头发真的拔下来或只是拔断一两根，不影响整体头发，看不出头皮裸露。

本次咨询后我肯定了小叶第一次作业的认真，同时布置了第二次作业，即按照“情景—情绪—躯体反应—行为—想法”来由近及远地回忆出现拔头发的过程和感受，不去追溯拔头发的原因只是关注感受，从最近发生的开始回忆，能写多少写多少。小叶愿意回去好好完成作业，下次咨询讨论。