个案概念化

从小叶前两次咨询中谈到的童年经历以及成长发展的经历，我可以判断出她在此过程中潜移默化形成的负性核心信念是心理问题产生的源头，同时也形成了一些中间信念、构成生活中的功能失调性假设和规则。一般情况下，这些潜在层面认知以隐含的形态存在并不表现出明显的负性功能，但是一旦遇到压力事件或压力情景，就会引发和激活小叶自身原有的功能失调性自动想法，这种想法导致她出现不良情绪和不适应行为（拔头发）；不适应行为和不良情绪对失调想法的反馈使得负性核心信念进一步强化，从而构成整体的循环框架。咨询师在咨询的过程中建立并不断明确这个概念构架的过程就是病例概念化的过程，这是贯穿整个认知行为干预过程的一项工作。从首次谈话开始，我便对小叶的问题进行病例概念化的建构，评估的过程也为病例概念化打下基础，所有对小叶的信息的收集都是在病例概念化的框架中进行的，即情景/行为/情绪/功能失调性自动想法——激发性社会生活事件——童年及成长发展经历——功能失调的假设及规则——负性核心信念。

上次咨询后，小叶回去认真地完成了作业，按照“情景—情绪—躯体反应—行为—想法”来由近及远地回忆出现拔头发的过程和感受。在这次的来访中，我首先请小叶评估这个星期的心理状态，小叶仍然和上次一样打了4分。接着我们开始讨论作业，按照这样的格式从最近的事情开始讲。小叶说到，最近一次发生拔头发是上周六。“我在爸爸电话里听见他儿子嬉笑声，这让我觉得爸爸跟他现在的儿子生活得很幸福开心，我脑子里出现了以前爸爸摔门离家的场景和继父猥亵我的场景，所以就开始抓头发了。我想要把这些沉重的东西拔出来。大概过了十分钟左右，我跟自己说‘换一个方式！’然后我就停止抓头发了。”针对这个事件，我跟小叶具体探讨了在这次拔头发的事件中，诱导事件（激发性社会生活事件）、情绪、行为、想法等分别是什么？情景：亲生父亲给小叶打电话，她在电话里听到父亲新组建家庭里他儿子的嬉笑声。情绪：难过伤心，生气。躯体反应：拿电话的手在抖。行为：挂掉电话，用手抓头发。想法：小叶觉得爸爸对她不好，更喜欢现在的儿子，虽然小叶知道爸爸和儿子幸福是应该被祝福的，但她还是吃醋。在跟小叶讨论了几个具体的场景后，我感觉到小叶并不是在所有压力情境下都会抓头发，比如考试太紧张没考好，没有出现拉头发；夜里多梦，早上起来状态不好、莫名伤心也没有拉头发。小叶自己解释说“因为还没有难受到那个程度”。但有一次小叶胃不舒服，而且不小心把手机摔了，又自责又生气的时候出现拉头发行为，而且“脑子里有一点过去的场景”，这种“过去的场景”有时候平时也会冒出来。(https://www.daowen.com)

经过这次咨询，我发现小叶尚有自我监控的能力，是时候做一些新的记录了。本周的作业，我要求小叶在记录上增加一个栏目，叫作自动想法记录，即功能失调想法，主要讨论的是出问题时脑海中的场景和想法。比如在某个拔头发事件前，脑子里自然而然冒出来的一闪念，可能是一个词语、一句话、一个念头，也可能是一个镜头、画面，总之都是简短的信息但却不是主动想出来的而是无意识浮现出来的，且这一闪念会引起其他的情绪、行为、躯体感觉，比如小叶其实已经提到的“爸爸对我不好，他喜欢他儿子”“继父猥亵的画面”等。小叶的这次作业将会为后续的治疗打开一扇窗，下一次我们将好好探讨自动想法的收集和识别。