放射性颌骨坏死的影像学表现
放射性颌骨坏死根据原发肿瘤的不同，可发生在放疗照射野内的任何部位，但下颌骨发生颌骨坏死明显多于上颌骨，尤其以下颌骨体部及部分下颌支坏死最常见。下颌骨高发可能是内因和外因共同作用的结果，内因是下颌骨与上颌骨相比骨密度致密，供血单一，放疗后容易造成局部供血障碍，再生能力弱，抗感染能力下降；外因有：①位于鼻咽、口咽及口腔的恶性肿瘤，放疗野主要集中在下颌体、下颌角、下颌支及颈部，使得在相同剂量照射时，下颌骨接受的放疗剂量明显多于颌面其他骨。②原发肿瘤手术破坏下颌骨的完整性，影响其组织覆盖和供血。而上颌骨骨板薄，骨组织疏松，且血供为多源性，与周围软组织之间存在丰富的动脉性血管交通，引流途径多，骨营养障碍及骨组织坏死机会少，死骨形成的区域也小，不易发展成弥散性骨髓炎。所以，发生在上、下颌骨的放射性骨坏死有相似，也有不同的地方。
（一）下颌骨放射性骨坏死的影像学表现
1.牙及牙周病变 放射线可造成唾液分泌量减少，缓冲能力下降，黏度及酸度增加。导致口腔正常的自洁作用和唾液的抑菌作用丧失，所以易发生龋齿。放射性龋好发于牙颈部，病变初期为浅龋。进一步发展则形成颈部环状龋。此外，还见到牙周膜增宽、骨硬板密度减低或消失和牙槽突吸收、高度减低等。
2.颌骨病变
（1）X线：检查下颌骨病变通常先用全景片。但早期骨质的改变在X线片上不易检测，因为只有当骨的无机成分减少至少30%～50%的时候，常规X线上才能看到明显的骨质异常。病变早期，因少量放射照射使破骨细胞活力相对增强，通常表现为骨质吸收、骨小梁稀疏、骨质密度减低。随着病变进展，呈不规则的溶骨破坏区，呈斑点状或虫蚀样。于中晚期常可见死骨的形成以及病理性骨折。形成死骨主要是因血液供应的中断、骨组织局部代谢的停止造成骨质的坏死。X线上表现为病变区内可见局限性的骨质密度增高影。这是由于死骨骨小梁表面有新骨形成造成的绝对密度增高以及死骨周围骨质的吸收形成的相对的密度增高。而因下颌骨的解剖特点，发生于该部位的放射性颌骨坏死病变范围一般较为广泛，可同时累及颊侧、舌侧的骨皮质，从而导致病理性骨折的发生。
（2）MSCT和CBCT：MSCT和CBCT上对于骨质的破坏情况及病理性骨折显示更为清楚。因在放疗中很难严格控制照射野范围，致使病灶边界多不清楚。在CT上多表现为不规则的溶骨性破坏区。有时可见病灶内部有散在增粗的骨小梁和密度增高的小团块状病理性骨沉积；边缘可见骨质硬化边。通常没有骨膜反应。死骨在CT上表现为大块状的密度增高影。有学者认为病变区有无软组织肿块形成是鉴别放射性颌骨坏死与肿瘤复发的要点之一，但是也有文献报道一部分颌骨坏死可伴有周围软组织明显增厚，有时形成类肿块样改变。增强后亦可见到明显的强化（图6-16～图6-18）。
图6-16 下颌骨放射性骨坏死全景片及增强CT
患者，女，46岁。左侧腮腺恶性肿瘤术后放疗后。A.全景片（箭头）示左侧下颌骨体部溶骨性骨质破坏，局部骨皮质不连续。B.CT横断面骨窗示左侧下颌骨体部溶骨性骨质破坏伴病理性骨折。C.CT增强横断面示左侧下颌骨周围软组织较对侧明显增厚，显著强化。D，E.左侧下颌骨斜矢状面及冠状面重建（箭头）示左侧下颌骨骨质破坏及下颌神经管侵犯
图6-17 下颌骨放射性骨坏死颌面部CT增强
患者，女，63岁。左侧扁桃体癌术后放疗后。A.全景片（箭头）示左侧下颌骨体部、角部、升支溶骨性骨质破坏伴死骨形成。B，C.CT横断面及斜矢状面骨窗示左侧下颌骨体部、角部、升支溶骨性骨质破坏，并可见条片状高密度死骨影
图6-18 下颌骨放射性骨坏死MSCT与CBCT(https://www.daowen.com)
女，48岁。鼻咽癌放化疗后13年余。A.MSCT（箭头）示右侧下颌骨体部骨质破坏伴死骨形成。B.CBCT（箭头）显示死骨形态更为清晰
（3）MRI：通过MRI成像，我们可清楚地描述病变区骨髓信号的改变、周围软组织的病变及其他一些并发症。病变区的骨髓信号通常在T1加权像上出现低信号，T2加权以及抑脂图像呈高信号。且增强后呈明显不均匀强化。但是在长期存在的放射性颌骨坏死的患者中，由于病变引起骨髓纤维化，这时的T1加权和T2加权图像都可呈低信号。在MRI图像上亦可见到骨皮质的破坏，表现为低信号的骨皮质连续性的中断。但是对于细微骨质变化的评估还需依靠CT。病变区伴有周围软组织影增厚，边界欠清。T1加权像上呈低信号，T2加权和抑脂图像出现高信号，增强后呈明显的强化，亦可累及咀嚼肌群形成类肿块状改变，有时就与原发恶性肿瘤是否复发或残余很难鉴别（图6-19）。这时，可依靠一些MR的功能成像技术来对病变进行进一步的评估。其中，目前应用较广泛的当数弥散加权成像技术（DWI）。DWI是目前惟一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。如果肿瘤复发，密集的肿瘤细胞、核-细胞质比例增加和细胞之间间隙的减小，将限制水分子的运动，这时在DWI图像中表现为明显的水分子弥散受限（即为高信号），相应的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值则降低（呈低信号）。而放射性骨坏死会造成细胞数的减少、细胞间质空间的增加，所以不会造成水分子的弥散受限。因放射性骨坏死的ADC值一般高于恶性肿瘤的ADC值，有学者提出头颈部恶性肿瘤的ADC值约在0.72×10-3mm2/s，而良性病变的ADC值一般在1.17×10-3mm2/s左右。
图6-19 下颌骨放射性骨坏死颌面部MR增强
患者，女，51岁。右面部恶性肿瘤术后放疗后。A.T1WI横断面示右侧下颌骨骨质信号异常，见片状等信号影。B，C.T2WI抑脂横断面及冠状面示右侧下颌骨见片状不均匀高信号。D～F.增强后病灶轻度强化
（二）上颌骨放射性骨坏死的影像学表现
文献中报道的上颌骨放射性骨坏死多继发于鼻咽癌放疗后，发病部位多位于上颌骨后磨牙区及上颌窦区，也可累及蝶骨、硬腭，易造成口腔-上颌窦瘘形成。应用CT的多平面重建技术可以在冠状面上更好地显示瘘道的形成。