五、色素痣
（一）临床与病理
色素痣（pigmented nevus），通常也被称为黑素细胞痣（melanocy nevus）、细胞痣（cellular nevus）、痣细胞痣（nevocellular nevus），是由痣细胞所构成的皮肤良性肿瘤。临床上比较常见，体表各部位均可发病。婴幼儿到老年人均可发生，往往从青春期开始，随年龄增长病灶数目逐渐增加。女性较男性多发，白人较黑人多发。
由于痣细胞中色素的含量不同，病灶外观可呈黑色、褐色、蓝黑色，少数呈肤色或淡红色。病灶表面粗糙，呈细小颗粒样改变（图5-1-13）。色素痣的发病机制为黑素细胞由神经嵴向表皮移动时，受到意外原因的影响，导致黑素细胞聚集而形成。痣细胞巢由基底层向真皮层移动的过程，也是痣细胞成熟的过程，通常认为越成熟的色素痣发生恶变的概率越低。
图5-1-13 色素痣肉眼观
A.病灶肉眼观：右耳后见一褐色肿物，呈球形凸起，约25.0 mm×25.0 mm，表面粗糙呈细小颗粒样。B.病灶肉眼观：右大腿见一黑色片状皮肤改变，范围约40.0 mm×25.0 mm，表面粗糙呈细小颗粒样，同时见较多黑色毛发
根据组织学上痣细胞的位置不同，将色素痣分为三种：①交界痣：痣细胞巢主要位于皮肤的表皮和真皮之间，形态规则，与周边细胞有明显的界线。②皮内痣：痣细胞巢仅存在于真皮层内，表皮正常。③混合痣：包含交界痣和皮内痣的双重特点。
（二）高频超声
1.灰阶超声
病灶表现为位于表皮和/或真皮层内的低回声结构，表面隆起或整体外凸，无明显角化，可因细小裂隙呈锯齿状起伏，由于裂隙之间的气体影响可形成不规则的声影。病灶形态规则或不规则，呈结节状生长，边界清晰，基底部平坦。病灶内部回声不均匀，可见条索状高回声。
2.彩色多普勒超声
病灶内部可测出血流信号（图5-1-14～图5-1-16）。
（三）鉴别诊断
1.脂溢性角化病
色素痣多呈黑色或褐色的凸起，表面粗糙呈细小颗粒样改变。脂溢性角化病后期病灶变得粗糙，呈黑褐色，表面粗糙、不光滑，典型者呈“脑回样”改变。当病灶表现不典型时与色素痣鉴别困难。
图5-1-14 皮内痣
男性，45岁。A.灰阶超声：病灶呈一个椭圆形的低回声结构（箭头所指处），约23.2 mm×20.5 mm，厚8.2 mm。形态规则，整体向皮肤外凸出，边界清晰，基底部位于真皮层。病灶内部回声不均匀，周边可见点、块状的强回声，部分后方见声影，为病灶表面裂隙内空气的声像图表现（探头频率：22 MHz）。B.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）。C.组织病理学（HE染色，全景扫描）：表皮大致正常，真皮内大量痣细胞增生，成巢及散在分布，有成熟现象，浅层部分痣细胞含色素颗粒
图5-1-15 皮内痣
男性，56岁。A.病灶肉眼观：鼻中部见一黄豆大小的半球形肿物，表面为正常肤色，无破溃，边界清晰。B.灰阶超声：真皮层内见一个稍低回声结构（箭头所指处），约9.6 mm×8.2 mm，厚5.2 mm。表面隆起、光滑，形态规则呈结节状生长，边界清晰，基底部位于真皮/皮下软组织交界处。病灶内部回声不均匀（探头频率：22 MHz）。C.灰阶超声：更清晰地显示病灶基底部累及的层次（探头频率：50 MHz）。D.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
图5-1-16 复合痣(https://www.daowen.com)
女性，7岁。A.病灶肉眼观：右侧头皮见一蚕豆大小的黑色丘疹，外凸，边界清晰。其边缘见散在数个米粒大小黑色斑疹。B.灰阶超声：表皮层内见一个低回声结构（箭头所指处），约15.2 mm×13.2 mm，厚5.4 mm。表面隆起、粗糙、无异常角化，形态规则呈结节状生长，边界清晰，基底部位于表皮/真皮交界处。病灶内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。C.灰阶超声：更清晰地显示病灶基底部所在部位（探头频率：50 MHz）。D.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）。E.组织病理学（HE染色，全景扫描）：表皮大致正常，基底层及真皮内痣细胞散在或成巢分布，可见成熟现象，浅层痣细胞含色素颗粒
灰阶超声上，脂溢性角化病表现为局限于表皮层内的低回声结构，形态规则，呈结节状生长，表面见过度角化，后方伴声影，是鉴别两者的重要特征。因声影遮挡，彩色多普勒超声检查病灶内部无明显血流信号。而色素痣表面无异常角化，彩色多普勒超声检查病灶内部见血流信号。
2.恶性黑色素瘤
皮肤恶性黑色素瘤可由色素痣恶变产生。若原有的黑痣突然迅速长大，并出现色素不均匀或较前加深、外形不规整的特点，应高度怀疑黑痣恶变。若同时灰阶超声上，病灶表现为形态不规则、边界不清晰、内部回声不均匀，则更支持恶性黑色素瘤的诊断。
（四）诊断要点
（1）病灶肉眼观多为黑色或深褐色的斑疹、丘疹，呈疣状或乳头状。病灶形态规则、边界清晰、色泽均匀，表面可见裂隙样结构。
（2）色素痣超声表现多样，缺乏特征性表现。主要表现为表皮和/或真皮内的低回声结构，表面隆起、粗糙，形态规则，呈结节状或匍匐形，边界清晰。病灶内部回声均匀或不均匀。
（3）彩色多普勒超声检查病灶内部测出血流信号。
（五）临床价值
组织学上根据痣细胞部位的不同，将色素痣分为交界痣、皮内痣和混合痣，但目前高频超声尚无法鉴别其分类。高频超声表现可明确病灶基底部累及的层次。在高频超声特征中，表面有无异常角化有助于鉴别色素痣和脂溢性角化病。对于色素痣来说，最重要的是警惕其恶变。病灶的临床体征变化（迅速长大、色素不均或较前加深、外形不规整）及超声特征变化（形态不规则，边界不清晰）有助于临床判断其是否恶变。
要点
●色素痣分为交界痣、皮内痣和混合痣。超声表现多样，缺乏特征性表现。
●高频超声特征中，表面有无异常角化及彩色多普勒超声血流信号有助于鉴别色素痣和脂溢性角化病。
●病灶的临床体征变化（迅速长大、色素不均或较前加深、外形不规整）及超声特征变化（形态不规则，边界不清晰）有助于临床判断其是否恶变。