六、脂溢性角化病
（一）临床与病理
脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK），又名老年疣，是一种角质形成细胞成熟迟缓所致的皮肤良性肿瘤。文献报道SK可能存在潜在的癌变倾向。病灶多单发，早期呈淡黄色或褐色斑片，小而扁平，边界清楚，表面光滑或略呈乳头瘤状。后期随着病程延长，病灶逐渐增大，形状多数规则呈乳头瘤样改变，表面逐渐粗糙呈“脑回样”（图5-1-17）。SK可发生于身体的任何部位，患者多数无临床症状，部分伴有瘙痒或疼痛感。病理组织学分为5型：角化过度型、棘层肥厚型、腺样型、刺激型和克隆型。SK病理分型较多，但高频超声表现相似。
图5-1-17 脂溢性角化病肉眼观
A.病灶肉眼观：右侧颞部见一直径约10.0 mm的褐色斑片样丘疹，边界清楚，表面粗糙。B.病灶肉眼观：左侧肩背部见一直径约8.0 mm的黑褐色丘疹，呈乳头瘤样，表面粗糙呈“脑回样”改变
（二）高频超声
1.灰阶超声
SK为局限于表皮层内的低回声结构，典型形态为一弧形隆起，表面可见强回声，后方伴不同程度的声影。但由于SK表面存在“脑回样”皱褶，其表面在弧形隆起的基础上，局部呈“锯齿状”改变。SK的基底部边界清晰、平坦，不突破表皮/真皮交界，但由于异常角化产生的声影，基底部显示不清。
2.彩色多普勒超声
病灶内部可测出血流信号，但异常角化会影响血流信号的显示（图5-1-18、图5-1-19）。
图5-1-18 脂溢性角化病
A.灰阶超声：病灶形态呈弧形隆起（箭头所指处），约18.2 mm×15.2 mm，厚3.1 mm。表面呈粗线状强回声结构，后方伴声影。基底部因角化过度声影遮挡致显示不清（探头频率：22 MHz）。B.彩色多普勒超声：病灶内未测出血流信号（探头频率：22 MHz）。C.组织病理学（HE染色，全景扫描）：病变外生性生长，基底较平齐，与两端正常表皮大致处于同一水平，显著角化过度，棘层增生，增生细胞为基底样细胞和鳞状细胞，可见角囊肿，有色素颗粒，真皮浅层淋巴细胞浸润
图5-1-19 脂溢性角化病
男性，67岁。A.病灶肉眼观：左侧臀部见一直径约40.0 mm的黑色丘疹，表面粗糙，可见“脑回样”裂隙。B.灰阶超声：表皮层内见一个低回声结构（箭头所指处），约40.2 mm×39.4 mm，厚7.5 mm。表面隆起呈皱褶样，可见高低不平的粗线状强回声，形态不规则，基底部清晰，基本位于同一水平面，病灶下方真皮回声减低。病灶内部回声尚均匀（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出稀疏血流信号（探头频率：22 MHz）。D.组织病理学（HE染色，全景扫描）：病变外生性生长，基底较平齐，与两端正常表皮大致处于同一水平，显著角化过度，棘层增生，增生细胞为基底样细胞和鳞状细胞，可见角囊肿，有色素颗粒，真皮浅层淋巴细胞浸润
（三）鉴别诊断
1.日光性角化病
病变早期，两者病灶外观均可为黑色小斑片，肉眼鉴别困难。随病程进展，SK可呈特征性的“脑回样”改变，有助于两者鉴别。灰阶超声表现：两者均有角化过度，但SK基底部位于表皮层，病灶整体隆起，表面的强回声呈均匀的锯齿或分叶状；而日光性角化病基底部可达真皮层，病灶隆起程度较低，表面强回声不均匀、不规则。(https://www.daowen.com)
2.基底细胞癌
基底细胞癌位于表皮和/或真皮层内。表面平坦或隆起，但比较光滑，多数无异常角化。而SK局限于表皮层内，表面粗糙，伴有不同程度的角化过度。基底细胞癌内部血流信号较SK丰富。
3.鲍恩病
两者均局限于表皮层内，基底部与真皮分界清晰。表面均可见不同程度的角化，后方伴声影。但SK呈整体隆起的形态，鲍恩病多呈匍匐形，表面呈皱褶状隆起。彩色多普勒超声对于两者鉴别有一定的帮助，鲍恩病内部血流信号较SK丰富。此外，病灶外观也有助于两者鉴别，鲍恩病外观多为淡红色或暗红色的丘疹或斑片，表面可有鳞屑；SK外观早期呈淡黄色或褐色斑片，小而扁平，后期呈特征性的“脑回样”改变。
（四）诊断要点
（1）病灶肉眼观，SK早期呈淡黄色或褐色斑片，小而扁平，境界清楚。表面光滑或略呈乳头瘤状。后期病灶逐渐增大，表面逐渐干燥、粗糙，呈“脑回样”改变。
（2）灰阶超声上，病灶表现为局限于表皮层内的低回声结构，形态规则或不规则，基底部与真皮层分界清晰。病灶整体隆起，表面见分叶状或锯齿状强回声，后方伴声影。
（3）彩色多普勒超声检查病灶内部可测出血流信号。
要点
●脂溢性角化病是一种皮肤良性肿瘤，有潜在癌变倾向。肉眼观表面“脑回样”改变具有特征性。
●典型者超声表现为局限于表皮层内的弧形隆起。表面可见强回声，局部呈“锯齿状”改变，后方伴不同程度的声影。基底部边界清晰，不突破表皮/真皮交界。
●主要应与日光性角化病、基底细胞癌、鲍恩病等鉴别。