九、角化棘皮瘤
（一）临床与病理
角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA）是一种比较少见的皮肤良性肿瘤。目前被认为来源于皮肤毛囊漏斗部。本病生长迅速，具有自愈倾向，部分也会发生恶变，进展为鳞癌。本病多见于中老年人，好发生于人体曝光部位。目前认为可能与病毒感染、紫外线暴露有关。
临床上KA一般分为3种类型：单发型、多发型和特殊型，其中单发型较为多见。病灶常表现为半球形隆起的淡红色结节，质硬，边界清楚。病灶中心充以角质栓，剥离角质后中央呈“火山口样”，周边有毛细血管扩张。KA有三个发展阶段：增生期、成熟期和消退期。多数病灶6个月内可自行脱落仅遗留瘢痕。临床上，KA误诊率较高，单发型KA在临床特征和组织病理学上均易误诊为皮肤鳞状细胞癌。
（二）高频超声
1.灰阶超声
灰阶超声表现为表皮及真皮内低回声结构。病灶表面隆起，可见特征性的中央过度角化区，形成后方“倒三角形”的声影，对病灶内部及基底部的观察造成影响。避开声影，可见病灶基底部向深部隆起。病灶形态规则，呈结节状生长，边界清晰。
2.彩色多普勒超声
病灶内部及周边可测出丰富血流信号，但由于角化过度的影响，位于声影区域病灶内的血流信号可能难以显示（图5-1-25、图5-1-26）。
（三）鉴别诊断
1.皮肤鳞状细胞癌
KA在临床上和组织病理学上均易与鳞癌混淆。KA病灶中央溃疡相对规则，而且有自愈趋势。而鳞癌病灶中央也可见溃疡，其边缘可呈菜花状，但实际临床鉴别仍存在困难。
图5-1-25 角化棘皮瘤
女性，63岁。A.病灶肉眼观：下唇处见一直径约13.0 mm的半球状淡红色病灶，表面中央见结痂。B.灰阶超声：病灶为位于表皮及真皮层内的低回声结构（箭头所指处），约13.2 mm×12.6 mm，厚8.5 mm。表面隆起，中央可见细线状强回声，后方见“倒三角形”的声影（虚线描记处）。病灶形态规则，呈结节状生长，边界清晰，内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：由于表面局部角化过度的影响，病灶基底部的血流未显示，仅在病灶周边测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）。D.组织病理学（HE染色，全景扫描）：病灶无明显边界，由不规则鳞状上皮团块组成，可见大量角化过度现象，间质内可见淋巴细胞为主的炎细胞浸润，并见多核巨细胞。肿瘤细胞有明显异型性，部分区域呈浸润性生长
灰阶超声上，鳞癌表现为可累及全层的低回声结构，内部回声不均匀，与周围组织分界不清，范围更大；病灶常累及深层组织，可至皮下软组织。而KA形成后方特征性的“倒三角形”的声影，并且与周围组织分界清晰，病灶基底部一般不累及皮下软组织。
图5-1-26 角化棘皮瘤(https://www.daowen.com)
女性，63岁。A.病灶肉眼观：右侧面颊中部见一直径约12.0 mm的病灶。病灶中央见一“火山口样”开口，内填满角质物。病灶边缘呈堤状隆起。B.灰阶超声：病灶为位于表皮及真皮层内的低回声结构（箭头所指处），约12.2 mm×10.5 mm，厚7.6 mm。病灶整体隆起，表面中央轻微凹陷，见线状强回声。形态规则呈结节状生长，内部回声欠均匀。C.强回声后方伴“倒三角形”声影（虚线描记处）（探头频率：22 MHz）。D.彩色多普勒超声：病灶周边测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
2.结节型基底细胞癌
结节型基底细胞癌的病灶呈浅褐色或珍珠样丘疹，部分呈斑片样。而角化棘皮瘤常表现为半球形隆起的淡红色结节，中心充以角质栓，剥离角质后中央呈“火山口样”。
灰阶超声上，结节型基底细胞癌与角化棘皮瘤均可表现为位于表皮和真皮层内低回声结构。形态规则，边界清晰。角化棘皮瘤由于病灶中心充以角质栓，形成特征性的“倒三角形”的声影。大部分结节型基底细胞癌内部可见点状强回声和/或无回声区，表面无异常角化。两者灰阶超声表现各具特征性，容易鉴别。
（四）诊断要点
（1）病灶肉眼观为隆起的半球形淡红色结节，表面粗糙，中心充以角质栓，可见结痂。剥离角质后，病灶中央呈“火山口样”，边界清晰。病灶可自行脱落仅遗留瘢痕。
（2）灰阶超声上病灶表现为表皮及真皮层内低回声结构，表面隆起，可见特征性的中央过度角化区，形成后方特征性的“倒三角形”的声影。
要点
●角化棘皮瘤是一种少见的皮肤良性肿瘤，生长迅速，具有自愈倾向，部分可发生恶变进展为鳞癌。
●病灶肉眼观为隆起的半球形淡红色结节，中心充以角质栓，可见结痂。剥离角质后，病灶中央呈“火山口样”。
●典型者超声表现为表皮及真皮层内低回声结构，表面可见特征性的中央过度角化区，后方可见特征性的“倒三角形”声影。
●主要应与皮肤鳞状细胞癌、结节型基底细胞癌等鉴别。