六、结节性筋膜炎
（一）临床与病理
筋膜炎（fasciitis）为附着在骨骼部位的肌肉筋膜所发生的无菌性炎症，是一种非特异性炎症。筋膜炎可发生于全身各个部位，多见于腰部、髂骨后嵴及肩胛区。本病主要有三种类型：①嗜酸性筋膜炎，是以嗜酸性粒细胞为主的炎症反应，产生具有橙子皮样结构的硬性增厚皮肤；②坏死性筋膜炎（最凶险），是一种严重的暴发性感染（通常由β溶血性链球菌引起）导致的浅筋膜广泛性坏死；③结节性/假性肉瘤性/增生性筋膜炎（最常见），其特征是成纤维细胞迅速生长伴有单核炎性细胞浸润，在软组织（通常是前臂）中可见增殖性毛细血管。本病为良性病变，但有时会误认为是纤维肉瘤。
结节性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一种良性成纤维细胞和肌成纤维细胞快速增殖性病变。NF病因不明，可能与创伤、炎症及感染有关。可发生于所有年龄，多见于20～40岁。临床上最常表现为单发的肿块在几天或几周内迅速生长，肿块直径多小于4 cm，偶有疼痛或压痛。病程较短，多不超过3个月。现认为NF是一种自限性病变。
病理上，根据病变主要的组织成分，NF可分为黏液型、细胞型和纤维型，还有特殊组织分型，如骨化型。本病的组织病理学类型可随病程进展，从早期活跃的黏液型过渡为细胞型，再到晚期成熟的纤维型，这三种亚型有连续性，故病变中可包含不同的组织学类型。
（二）高频超声
1.灰阶超声
多数表现为均匀低回声或以低回声为主的混合回声结构。形态规则，边界清楚，无明显包膜。NF根据解剖位置可分为皮下型、筋膜型及肌内型，不同分型的NF有其相对特征性的超声表现。①皮下型（最多见）：即位于浅筋膜的脂肪层，表现为形态规则的低回声结构，边界清楚，内部回声均匀。②筋膜型：即位于浅筋膜的膜性层或深筋膜内，位于肌间的NF亦属于筋膜型。部分病变沿筋膜向皮下脂肪小叶的纤维间隔延伸，边界不清，浸润性生长，呈不规则的“星状”突起；部分病变周围可见包膜样强回声，且包膜样回声与病变周围的筋膜相延续，呈“筋膜尾征”。 ③肌内型：即病变位于肌肉内。此型病灶位置较深，体积较大，表现为肌层内低回声结构，在横断面上边界较清楚，纵断面上病变与肌束及筋膜间的分界不清。此外，皮下型和筋膜型属于浅表型NF，即位于真皮层深方和肌肉浅方的NF。
2.彩色多普勒超声
病灶内部无血流信号或测出稀疏血流信号，周边可测出血流信号（图6-1-7）。
图6-1-7 筋膜炎
女性，25岁。A.灰阶超声：表现为皮下脂肪层回声增高，内可见一低回声结构（箭头所指处），约15.4 mm×14.7 mm，厚6.7 mm。形态不规则，边界欠清晰，内部回声均匀（探头频率：15 MHz）。B.彩色多普勒超声：病灶周边测出丰富血流信号（探头频率：15 MHz）（箭头所指处）
（三）鉴别诊断
1.浅表脂肪瘤(https://www.daowen.com)
脂肪瘤为位于皮下的结节，部分高于体表，无皮肤颜色变化，质软，患者几乎无不适。而结节性筋膜炎病程短，患者常因皮下触及肿块伴疼痛就诊，病灶一般体积小，且生长迅速。
灰阶超声上，脂肪瘤表现为皮下脂肪层内的稍高、等或低回声结构，内部可见条带状高回声分隔，形态规则，边界清晰；而结节性筋膜炎位置较深，与深、浅筋膜关系密切，表现为实性低回声的小结节。
2.表皮样囊肿
表皮样囊肿病灶多呈半球形隆起的肿物，皮肤表面颜色无变化，病变生长缓慢，质软，患者一般无明显不适。而结节性筋膜炎病程短，且生长迅速，患者常因皮下触及肿块伴疼痛就诊。
灰阶超声上，表皮样囊肿常表现为位于皮下软组织内的混合回声结构，内部一般为弥漫性强弱相间点状回声，可见特征性的低回声“裂隙”，病灶后方回声增强，有时病灶通过窦道与体表相连。而结节性筋膜炎病灶位置与深、浅筋膜关系密切，表现为实性低回声的小结节，内部回声尚均匀，无窦道与体表相通。
（四）诊断要点
（1）临床表现有助于NF的诊断。病灶为迅速生长的单发肿块，偶有自发疼痛或压痛。
（2）结节性筋膜炎多数表现为均匀低回声或以低回声为主的混合回声结构。形态规则、边界清楚、无明显包膜。不同分型的NF有其相对特征性的超声表现。
彩色多普勒超声检查病灶内部无血流信号或测出稀疏血流信号。
要点
●结节性筋膜炎依据病灶位置不同可分为皮下型、筋膜型和肌内型筋膜炎。好发于中青年。病灶生长迅速，病程短，偶伴有疼痛。
●不同分型的结节性筋膜炎的超声表现不同，病灶位置与深、浅筋膜关系密切。主要应与浅表脂肪瘤、表皮样囊肿等鉴别。