七、硬皮病
（一）临床与病理
硬皮病（scleroderma）是发生在皮肤局部或全层的炎症、变性、增厚和纤维化，继而进展为硬化和萎缩的结缔组织病，可以引起多系统损害，包括消化道、肺、心脏和肾等，是死亡率最高的结缔组织疾病之一。病因尚不明确，但工作中常暴露于二氧化硅的人群患此病相对危险性增高。本病好发于中青年女性。临床上，典型的皮肤损害依次经历水肿期、硬化期和萎缩期三个阶段。①水肿期：硬皮病早期出现皮肤肿胀、紧绷感，为非凹陷性、硬性肿胀。一般从手和面部开始，手指可呈“腊肠指”样改变。②硬化期：皮肤逐渐增厚、变硬，表面光滑呈蜡黄色皮革样改变。皮肤与深层组织粘连，不能移动，不能捏起，汗毛减少。病变可累及面部、四肢及躯干，面部受累时表现为“面具脸”。③萎缩期：病变可累及皮下组织、肌肉等。皮肤全层均可萎缩变薄，皮肤直接贴附于骨面，呈“皮包骨”样改变。病变处少汗、毛发脱落。皮肤受累的程度与内脏表现的严重程度、不良反应、残疾的增加和预期寿命的缩短有关。
病理上可分为早期（炎症、水肿期）和晚期（硬化、萎缩期）。早期表现为真皮胶原纤维肿胀和均一化，真皮胶原间和血管周围有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，血管壁水肿，弹力纤维破碎。晚期胶原纤维束肥厚、硬化，排列紧密，仅血管周围有炎细胞浸润，管壁增厚、硬化，管壁狭小甚至阻塞，皮脂腺和汗腺萎缩，脂肪层变薄，有钙质沉积。抗Scl-70抗体是系统性硬皮病的特异性抗体。
（二）高频超声
1.灰阶超声
硬皮病的超声表现与其所处的病理进程有关。早期硬皮病表现为真皮层弥漫性增厚，回声正常或稍高。随着病程进展，病变区域厚度变薄，回声逐渐增高，至晚期可出现真皮层、皮下软组织甚至肌肉组织萎缩（图6-1-8）。
图6-1-8 健康人和硬皮病患者的皮肤厚度对比
A.正常皮肤：厚度正常，厚1.3 mm（箭头所指处）。回声正常，内部回声均匀（探头频率：18 MHz）。B.硬皮病早期：真皮层增厚，厚2.0 mm（箭头所指处）。回声稍增高，内部回声均匀。病变区总体无占位感（探头频率：18 MHz）[图片引自Li H et al，Arthritis research & therapy，2018，20（1）：181]
2.彩色多普勒超声
病灶内部无血流信号或测出稀疏血流信号。
3.剪切波弹性成像
硬皮病的弹性超声表现与皮肤的受累程度有关。
正常皮肤弹性模量平均值一般不超过100 kPa，颜色为蓝色或蓝绿色，颜色均匀。硬皮病的皮肤弹性模量平均值通常大于200 kPa，随着病变的进展，弹性模量也相应增加。早期病变多呈蓝绿色或黄色，颜色较均匀。进展期病变颜色加深，呈蓝绿色、黄色、橘红色、红色等多颜色混杂，颜色不均匀。晚期病变主要呈橘红和深红色，颜色较均匀。颜色越深，该部位弹性模量越大，即硬度越高（图6-1-9）。
图6-1-9 健康人和硬皮病患者的皮肤硬度对比
A.正常皮肤：二维剪切波弹性超声表现为取样框内皮肤层和皮下组织呈蓝色或蓝绿色，颜色均匀，平均弹性模量为34 kPa。B.早期系统性硬化：二维剪切波弹性超声表现为彩色取样框内皮肤层和皮下组织呈绿色和黄色，颜色较均匀，平均弹性模量为389 kPa。C.进展期：二维剪切波弹性超声表现为彩色取样框内皮肤层和皮下组织呈绿色、黄色、橘黄色和红色等多种颜色混杂，颜色不均匀，平均弹性模量为635 kPa。D.二维剪切波弹性超声表现为彩色取样框内皮肤层和皮下组织主要呈橘黄色和红色，颜色深而均匀，平均弹性模量为800 kPa。［图片引自Yang Y et al，Clinical and experimental rheumatology，2018，36（4）：S118-S125］
（三）鉴别诊断
1.嗜酸性粒细胞性筋膜炎(https://www.daowen.com)
嗜酸性粒细胞性筋膜炎是累及肢体皮肤深筋膜而有硬皮病样表现的结缔组织疾病。皮肤改变为最早的客观表现，以肢体皮肤肿胀、绷紧发硬起病，或兼有皮肤红斑及关节活动受限，病变部位以下肢尤其是小腿下部多见。在肢体上举时呈橘皮样外观。而硬皮病早期以雷诺现象多见，皮肤表面不会出现凹陷。
硬皮病的超声表现主要位于表皮及真皮层，无明显占位感。而嗜酸性粒细胞性筋膜炎的超声表现主要位于皮下深部组织，与深、浅筋膜关系密切，有时可见实性低回声的占位。仔细观察超声特征可鉴别两者。
2.成人硬肿病
硬肿病是因酸性黏多糖在真皮大量聚积和胶原纤维束增粗引起皮肤肿胀和硬化的一种结缔组织疾病。临床病变常先发于后颈或肩部，迅速向面部、胸背、上臂等处发展，呈进行性、对称性、弥漫性皮肤变硬，无萎缩、发炎及毛发脱落等现象，局部感觉如常。捏压硬肿病患者的皮肤，皮肤可起皱。而硬皮病患者的皮肤有紧绷感，捏压不会起皱，晚期会出现皮肤萎缩、发炎及毛发脱落等现象。以上临床特征可供两者鉴别。
灰阶超声上硬肿病真皮层增厚，厚度约为正常皮肤的3倍，无明显占位感。病变区呈等回声或稍高回声，常见强回声斑点和后方回声衰减。与硬皮病难以鉴别。
（四）诊断要点
（1）临床表现有助于硬皮病诊断：皮肤变硬，不起皱，初发以面部及四肢远端多见，汗腺、皮脂腺功能障碍，毳毛脱落，雷诺现象常见。系统性硬皮病患者的其他器官易受累。
（2）抗核抗体、抗Scl-70抗体阳性可辅助诊断。
（3）高频超声可测量皮肤厚度变化，反映其病程。
（4）剪切波弹性成像可量化评估硬皮病的受累程度和临床分期。
要点
●灰阶超声上，早期表现为真皮层增厚，随着病程进展，病变区域厚度变薄、回声增高，至晚期可出现真皮层、皮下软组织甚至肌层萎缩。
●弹性超声可评估硬皮病的严重程度。
●主要应与嗜酸性粒细胞性筋膜炎、成人硬肿病等鉴别。