ECMO置管方式

（一）经皮穿刺置管

在血管超声引导下，在腹股沟韧带下方先用穿刺针从表皮逐层穿刺股动、静脉入血管，见回血后置入导丝，拔出穿刺针，保留导丝，用手术尖刀轻轻挑开穿刺表皮3~5 mm，使用血管扩张器逐级扩张，将动脉或静脉插管穿过导丝推至血管处，随即缓缓置入插管，当插管置入合适部位后（动脉导管置入股动脉约10 cm，静脉导管须通过股静脉置入到下腔静脉与右心房交界处）仔细检查渗血处，严密止血，整理管道，局部皮肤固定（图6-4）。

在腹股沟韧带下方1~2 cm股动脉搏动明显处做一个 5~8 cm 的纵切口或横切口，钝性分离皮肤和皮下组织，先找到股动脉并游离，然后在股动脉内、后侧找到股静脉，游离股静脉表面（不必完全游离股静脉）。先用穿刺针从股动、静脉表面穿刺入血管，见回血后置入导丝，拔出穿刺针，保留导丝，使用血管扩张器逐级扩张，将动脉或静脉插管穿过导丝推至血管处，随即缓缓置入插管，当插管置入合适部位后（动脉导管置入股动脉约10 cm，静脉导管须通过股静脉置入到下腔静脉与右心房交界处）仔细检查渗血处，严密止血，整理管道，局部皮肤固定（图6-5）。

在腹股沟韧带下方1~2 cm股动脉搏动明显处做一个 5~8 cm 的纵切口或横切口，钝性分离皮肤和皮下组织，先找到股动脉并游离，然后在股动脉内、后侧找到股静脉，游离股静脉表面（不必完全游离股静脉）。在股静脉表面预备穿刺处以5-0滑线缝制荷包。 先用穿刺针从股动、静脉表面所缝荷包中央处穿刺入血管，沿注射器针头缓慢进针，见回血后置入导丝，拔出穿刺针，保留导丝。将动脉或者静脉插管穿过导丝推至血管处，用手术尖刀轻轻挑开血管3~5 mm，随即缓缓置入插管，当插管置入合适部位后（动脉导管置入股动脉约10 cm，静脉导管须通过股静脉置入到下腔静脉与右心房交界处），收紧荷包缝线，仔细检查渗血处，严密止血，整理管道，局部皮肤固定（图6-6）。

在胸骨中点至剑突最低点做纵切口，暴露胸骨，用胸骨锯劈开胸骨下段，用电刀及时处理两侧骨膜出血，用胸骨撑开器撑开胸骨下段，暴露心包，剪开心包并悬吊心包于胸骨两侧，暴露右心耳及升主动脉，主动脉根部缝双荷包，升主动脉插管，右心耳缝单荷包，右心耳插管，将动、静脉插管缝合固定于皮肤，取大小合适的无菌膜连续缝合皮肤，封闭切口，用碘伏再次消毒后以无菌敷料覆盖手术切口（图6-7）。

1. 出血或渗血　ECMO穿刺插管部位出血或渗血是ECMO最常见的并发症之一，穿刺血管破裂可导致失血，如不及时止血，严重者可发生失血性休克。此外，少量出血和渗血导致穿刺部位局部血肿形成，可能压迫局部血管，影响相关血管血液循环，如果是持续的活动性出血，应及时行外科止血或者介入手术止血，必要时更改穿刺插管部位。

2. 血栓形成　ECMO插管血栓形成可以是在管腔内或者穿刺插管部位的血管腔内。静脉穿刺插管血栓形成不仅可导致静脉引流障碍、引流负压异常升高等后果，还可因血栓脱落导致离心泵及氧合器内出现栓塞现象，进而导致严重的溶血反应；动脉穿刺插管血栓形成，不仅使ECMO血流回输阻力升高，还可能导致患者出现包括脑栓塞在内的机体动脉栓塞，特别是ECMO在低流量状态下容易发生血栓形成。

3. 插管移位　ECMO治疗过程中动、静脉插管位置的改变将直接影响ECMO系统辅助效果，还可能导致回输阻力增大、发生溶血反应、血管内膜受损等，插管松脱可导致患者大量失血和ECMO辅助中断，发生严重并发症，甚至导致患者死亡。在插管置入后应使用床旁超声检查血管及ECMO动、静脉插管位置，关注ECMO治疗期间插管的位置变化，及时进行必要的调整，严防插管脱出等意外发生。

4. 感染　穿刺插管操作局部的污染是细菌侵入ECMO患者体内导致血源性感染的主要原因之一。选择正确的穿刺部位和插管方式、严格无菌操作、插管局部正确护理是降低患者感染风险的主要措施。