V-A ECMO置管策略
V-A ECMO适用于心肺衰竭患者，对心肺功能均有支持作用。根据患者疾病特点，V-A ECMO置管有以下几种途径。
（一）右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）置管（经皮穿刺置管）
此途径采用经皮穿刺插管方法。一根ECMO静脉插管通过右侧股静脉插入，插管末端置于下腔静脉与右心房交界处，另一根ECMO动脉插管从右侧股动脉插入，右侧股动脉再插入一个动脉鞘管（6~8 F），供应下肢动脉血，预防下肢缺血（图6-21）。
图6-21 右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）置管
（二）右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）置管（半切开置管）
此途径采用半切开置管方法，应用于血管有病理改变、经皮穿刺风险高的患者。一根ECMO静脉插管通过右侧股静脉经皮半切开穿刺插入，插管末端置于下腔静脉与右心房交界处，另一根ECMO动脉插管从同侧股动脉经皮半切开穿刺插入，右侧股动脉再插入一个动脉鞘管（6~8 F），供应下肢动脉血，预防下肢缺血（图6-22）。
图6-22 右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）置管
（三）右侧颈内静脉（引血端）-左侧股动脉（回血端）置管
此途径采用经皮穿刺置管方法。一根ECMO静脉插管通过右侧颈内静脉插入（图6-23），插管末端置于右心房，另一根ECMO动脉插管从左侧股动脉插入（图6-24），左侧股动脉再插入一个动脉鞘管（6~8 F），供应下肢动脉血，预防下肢缺血。
（四）左侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）置管
此途径采用经皮穿刺置管方法。一根ECMO静脉插管通过左侧股静脉插入，插管末端置于下腔静脉与右心房交界处，另一根ECMO动脉插管从右侧股动脉插入（图6-25）。部分患者不需要下肢动脉灌注侧支，需要超声定时监测下肢血管血流情况。
图6-23 右侧颈内静脉置管
（引血端）
图6-25 左侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）置管
此途径采用颈部切开置管方法，应用于常规V-A ECMO血管有严重损伤（如双下肢股动脉栓塞等）患者。在右侧颈部做一长3~4 cm的纵切口，暴露颈部血管鞘，钝性分离颈内静脉、颈总动脉，穿刺针见回血后置入导丝，逐级使用血管扩张器，随即缓缓置入插管，收紧荷包缝线，止血，关闭肌层、皮下组织及皮肤切口，用无菌纱布加压包扎（图6-26）。
图6-26 右侧颈内静脉（引血端）-右侧颈总动脉（回血端）置管
此途径采用颈部切开置管方法，适用于30 kg以下儿童心肺衰竭者。在右侧颈部做一长2~3 cm的横切口，暴露颈部血管鞘，钝性分离颈内静脉、颈总动脉，在颈总动脉近、远端分别环套丝线并套圈以备阻断，在颈内静脉前壁缝荷包，穿刺针沿注射器针头缓慢进针，见回血后置入导丝，逐级使用血管扩张器，随即缓缓置入插管，收紧荷包缝线，止血，关闭肌层、皮下组织及皮肤切口，用无菌纱布加压包扎（图6-27）。
图6-27 右侧颈内静脉（引血端）-右侧颈总动脉（回血端）
（七）右心房（引血端）-升主动脉（回血端）－左心引流插管（引血端）
儿童开胸中心插管，升主动脉插管，右心房静脉插管，左心房静脉插管，将动、静脉插管缝合固定于皮肤，取大小合适的无菌膜连续缝合皮肤封闭切口，用碘伏再次消毒后以无菌敷料覆盖手术切口（图6-28）。此方式适用于先天性心脏病手术后的心肺衰竭患者，对心肺功能均有支持作用，可以充分保证ECMO的流量。
图6-28 右心房（引血端）-升主动脉（回血端）-左心
（八）右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）-左侧颈内静脉（回血端）置管
此方式属于V-A-V ECMO（静脉-动脉-静脉ECMO）置管。股静脉经皮穿刺置入一根ECMO静脉插管，股动脉经皮穿刺置入一根ECMO动脉插管，颈内静脉经皮穿刺置入一根ECMO动脉插管（图6-29）。此方式适用于早期循环衰竭，后期合并呼吸衰竭、低氧血症患者，对心肺功能同时具备支持作用。
图6-29 右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）-左侧
（九）右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）（V-A ECMO联合DuoFlo插管）
右侧股静脉经皮穿刺置入一ECMO静脉插管，右侧股动脉经皮穿刺置入一ECMO动脉插管，左侧股动脉经皮穿刺置入一DuoFlo插管（主要对脑部血流进行深低温保护）（图6-30）。此方式适用于心搏骤停患者心肺支持及脑保护治疗。
图6-30 右侧股静脉（引血端）-右侧股动脉（回血端）
（V-A ECMO联合DuoFlo插管）
右侧颈内静脉经皮穿刺置入一根ECMO静脉插管，右侧股动脉经皮穿刺置入一根ECMO动脉插管，左心房定位下经皮穿刺置入一根ECMO静脉插管（图6-31）。此方式适用于严重左心衰竭患者，对左心系统进行减压引流，有利于心肺功能的恢复。
图6-31 右侧颈内静脉（引血端）-左心减压引流（引血端）-
右侧股动脉（回血端）