循环系统并发症

一方面，ECMO辅助为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用；另一方面，人工循环的介入可能导致循环系统并发症，主要表现为动脉血压不稳定、心排血量降低、心肌顿抑、心腔内血栓形成、心律失常和心搏骤停等。

（一）原因

1. 心肌功能受损　ECMO时心肌功能受损的因素包括术前心功能不全和ECMO过程中出现的心肌损伤。缺氧是导致心功能不全的重要原因之一，特别是新生儿ECMO病例。在ECMO支持的早期，可出现暂时不明原因的心脏搏出量和心排血量极度降低的现象，即心肌顿抑现象。大量的正性肌力药物可能增加心脏后负荷，同时还可能增加心脏不必要的耗氧及耗能。此外，过度的容量补充将增加心脏的前负荷，影响心脏功能的恢复。

2. 心脏压塞与张力性气胸或血胸　胸腔内出血不仅导致血容量的损失，在胸腔或心包腔引流不畅的条件下更可引起心脏压塞。此外，对近期心脏手术后患者，ECMO期间血压过度升高也可因出血增加心脏压塞的机会。心脏压塞将严重影响静脉回心血量和降低心排血量，主要表现为ECMO过程中进行性加重的Beck三联征，即静脉压升高、动脉压下降、心脏搏动微弱及心音遥远；同时还可表现为动脉血氧分压上升、脉压缩小和混合静脉血氧饱和度下降及ECMO流量不能维持。心脏压塞将严重影响循环血流动力学稳定，甚至导致心搏骤停。张力性血气胸也可引起上述类似表现。

3. 心腔内血栓形成　在高流量V-A ECMO时，流经心、肺组织的血流量将显著减少。由于血流速度缓慢甚至血液在心腔及肺血管内滞留，加上ECMO时血液的不完全抗凝状态，容易在心腔及肺循环内形成血栓，导致不可逆性损害。

4. 低钙血症及血钾离子浓度异常　ECMO无钙离子预充及其过程中加入库存血制品可导致血浆钙离子水平降低，影响心脏收缩功能。在ECMO过程中，大量输液和输血及对血液系统大量的干预性治疗、组织缺血或缺氧导致代谢异常、肾功能不全导致的对血浆钾离子浓度调节功能下降等因素，可导致血浆钾离子浓度在ECMO过程中出现异常，肾功能不全可引起心律失常甚至导致心搏骤停。

（二）预防及处理(https://www.daowen.com)

1. 合理控制ECMO辅助流量　在V-A ECMO过程中，如患者出现心功能不全表现加重，可适当提高灌注流量，以补偿心脏舒缩功能减退导致的心排血量降低。但ECMO过程中提高灌注流量常受限于循环血容量不足或回心血量的减少，如血液或空气积聚在胸腔或心包腔而阻碍了外周静脉血回流。因此，术中需要注意容量的补充，及时诊断及处理静脉回流受阻的因素。高流量V-A ECMO辅助可能使流经心肺组织的血流量显著降低、心腔和肺血管血流速度缓慢，将增加血液破坏和缩短 ECMO装置的安全使用时间。因此，在维持循环及气体交换稳定状态的前提下辅助流量不宜过高，并应根据循环及呼吸功能的改善情况及时降低辅助流量。

2. 控制正性肌力药物的使用　ECMO开始后，在循环功能稳定的前提下尽可能减少正性肌力药物的使用。特别是对以心脏辅助为主的患者，应通过适当控制灌注流量来维持相对较稳定的动脉血压，减少心脏做功，帮助心脏功能尽快恢复。

3. 及时处理心脏压塞和张力性血气胸　一旦怀疑心脏压塞或张力性血气胸，均需要立即进行相应的处理，如经皮置入胸腔引流管或在超声引导下置入心包腔引流管。必要时进行开胸探查，以对心脏压塞和张力性血气胸进行相应外科处理。对胸腔内出血较多的患者，特别是心脏手术后难以彻底止血的患者，考虑到有再次胸内止血必要，特别是为了避免心脏压塞对循环系统的严重影响，可采取延时关胸的方法。

4. 纠正电解质浓度异常　为保持心脏收缩功能稳定，在ECMO预充时，需要维持相对正常的预充液钙离子浓度；在ECMO过程中也需要监测血浆钙离子浓度，及时纠正低钙血症，特别是在补充库血时需要同时补充一定剂量的钙剂。密切监测血浆钾离子浓度，并通过调整输液中补钾浓度及通过利尿、透析、纠正酸中毒等相关措施降低血浆中钾离子水平，维持正常的血浆钾离子浓度。

5. IABP及人工心脏　对明显左心功能不全的病例，可配合使用IABP，以减轻左心后负荷及改善心脏舒张期灌注，帮助左心功能恢复。对单纯心功能不全，特别是对可能需要超过2周时间辅助的患者，为减少辅助循环的并发症，条件允许时可将ECMO过渡到人工心脏，进行相应的心室辅助循环。