十九、糖 尿 病
糖尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或人体组织对胰岛素的敏感性降低而表现的以糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，持续的血糖增高、糖尿病为主要症状的疾病。
1.糖尿病的类型
（1）1型糖尿病（胰岛素依赖型）：此类型糖尿病患者大多为先天性，自身免疫反应引起胰岛炎，破坏细胞，胰岛B细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。
（2）2型糖尿病（非胰岛素依赖型）：约占糖尿病患者总数的95%，分为肥胖和非肥胖两种类型，主要由以下5方面异常导致高血糖：胰岛素分泌不足；胰岛素释放延迟；周围组织对胰岛素的作用耐受；肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗；高热量饮食、神经紧张、缺少运动。
（3）特殊型糖尿病：共有8个类型近10种疾病，包括某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，外分泌胰腺的病变（胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤），内分泌的病变如一些激素（生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素）可拮据胰岛素的作用，营养不良造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病。
（4）妊娠糖尿病：由妊娠引起，在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。
（5）老年糖尿病：是指年龄在60岁以上的糖尿病患者。包括60岁后发病和60岁前发病而延续至60岁后的老年人。绝大多数为2型糖尿病，仅极少数为1型糖尿病。
2.症状
（1）早期症状
①口腔：口干，口渴，饮水多，口腔黏膜出现瘀点、瘀斑，水肿，牙龈肿痛，牙齿叩痛或口腔内有灼热感。
②体重：体重缓慢减轻，且无明显的诱因。
③体力：疲乏、常有饥饿感、出汗、心悸、颤抖、低血糖。
④眼睑：眼睑下长有黄色扁平新生物（黄斑瘤）。
⑤尿液：男性尿频、尿液多。
⑥皮肤：下肢、足部溃疡经久不愈；或有反复的皮肤、外阴感染；皮肤擦伤或抓破后不易愈合，或有反复发作的龟头炎、外阴炎、阴道炎。
⑦血管：动脉硬化、高血压、冠心病。
⑧生殖器官：女性发生多次流产、妊娠中毒、羊水过多，或分娩巨大胎儿者。
（2）典型症状
①多饮、多尿：糖尿病患者血糖升高时、尿糖也随之升高、尿量增多。由于大量排尿而导致水分丢失，患者会感觉口干、口渴，饮水量随之增加。此外，尿液性状也会发生变化，如泡沫多、尿渍呈白色、发黏、衣服上尿渍干后会发硬。
②多食：糖尿病因多种因素的共同作用，使葡萄糖的利用率降低、刺激饥饿中枢产生饥饿感，促进食量增加。同时由于糖尿病患者胰岛素水平升高，促进了葡萄糖的利用，亦可造成多食，常表现为善饥多食。
③消瘦、体重减轻：糖尿病在未得到控制时，多出现食欲亢进、多食，但由于胰岛素相对或绝对不足，严重影响糖、脂肪、蛋白质代谢；同时因多尿出现失水，可引起快速消瘦，体重下降可达几千克甚至几十千克。但是并非所有糖尿病患者都消瘦，如早期轻症的2型糖尿病患者，不仅无消瘦，还可能肥胖，直到“三多”症状出现，才会出现体重减轻。
④其他症状：常感疲乏无力、性欲减退、月经不调。中老年者常有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木，针刺样、烧灼样疼痛，皮肤蚁走感、瘙痒等。尚可表现有阳痿、便秘、顽固性腹泻、心悸、出汗、直立性低血压等。女性患者可有外阴部瘙痒，中老年患者常有视力下降，部分患者免疫力降低，一并发感染。
3.糖尿病患者的血糖测定指标 见表4-1。
表4-1 血糖测定指标 单位：mmol/L（mg/dl）
4.依症用药
（1）1型糖尿病患者用药：1型糖尿病常称为“幼年糖尿病”，意味着从小时候起其胰岛素B 细胞就受到破坏，胰岛素分泌功能不足，本身胰岛血分泌不足或没有，因此，依赖于补充体内的胰岛素，只可选用胰岛素注射，作为代替治疗。
（2）2型糖尿病患者用药：2型肥胖型糖尿病患者，经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，用药3 个月后体重下降。初始剂量为每次125～150mg，可增至每次500～1000mg，每日3次，餐中服用，以后视尿糖、血糖控制情况而增减。
（3）2型糖尿病餐前、餐后出现高血糖者用药：空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑首选磺酰脲类促胰岛素分泌剂，或联合服用双胍类或胰岛素增敏剂。
如患者单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则宜首选α-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖（拜糖平），其在抑制α-葡萄糖苷酶后，延缓在进餐后的食物在肠内的双糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖释放，使餐后血糖和胰岛素水平延迟或减弱，并拉平昼夜的血糖曲线，尤其适用于老年人，初始剂量每次25～50mg，每日3次，随餐中第1～2口食物吞服，后视尿糖、血糖控制情况而增至每次100mg，每日3 次，最大剂量为每日600mg。
（4）有各种合并症的2型糖尿病患者用药：对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病者，应接受他汀类治疗；对所有2型糖尿病存在其他心血管病高危因素者均应在口服糖尿病药同时接受阿托伐他汀每日40mg。对糖尿病合并肾病者可首选糖适平、糖肾平，其不影响肾功能，发生低血糖反应的概率小，由肾排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻至中度肾功能不全者，每次30mg，3餐前各服用1次，也可每次15mg，每日3次。
（5）肝源性糖尿病患者用药：临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的发生机制主要与糖原合成减少、胰岛素利用不足、影响糖的利用和转化有关，由此造成血糖高。尽早给予胰岛素，慎用口服降糖药。因为大多数口服降糖药经过肝代谢，故存在着肝细胞损害问题；而胰岛素无须用降糖，还利于干细胞修复。α-葡萄糖酐酶抑制药，如阿卡波糖等，因其主要通过抑制肠道内淀粉、多糖等糖类的吸收，起到降糖的作用，并减轻胰岛B 细胞的复合及胰岛素抵抗，且主要在肠道被细菌或消化酶降解，经粪便排出，所以对肝影响较小。重视肝病本身的治疗。随着肝病好转，肝源性糖尿病往往相应好转。反之，只顾降糖忽略肝病治疗，就会本末倒置，事倍功半。
5.糖尿病患者用药须知
（1）可引起血糖代谢升高的药物
①糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢，在中、长程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。
②甲状腺激素：左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素水平下降，糖尿病患者服用后宜适当增加胰岛素和口服降糖药剂量。
③利尿药：可抑制胰岛素释放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪。
④氟喹诺酮类：加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。高血糖多在用药3天后。这些发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病者，而发生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖尿病患者。
⑤非甾体类抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛等偶可引起高血糖。抗精神病药如氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、奋乃进、三氟拉嗪等可引起葡萄糖调节功能异常，包括诱发糖尿病、加重原有糖尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。(https://www.daowen.com)
⑥抗肿瘤药：曲妥珠单抗、利妥昔单抗可引起高血糖。
（2）注射胰岛素也要控制饮食：胰岛素降血糖的机制是将血糖运送到组织中利用或者以糖的形式储存起来，这样如果吃得多了，储存的也就相应增加，于是体重增加；随着体重增加，所需的胰岛素也相应增加，所用的胰岛素就不得不加量，于是进入恶性循环。
（3）注射胰岛素不会成瘾：胰岛素可以说是控制血糖的最有力武器，对于糖尿病患者，补充胰岛素是一种最直接有效的治疗方法，和“成瘾性”毫无关系。以下几种情况是必须使用胰岛素的：①患1 型糖尿病；②口服降糖药不能有效控制血糖时；③已经出现了严重的慢性并发症；④出现需要手术、较大创伤及严重感染等情况，需用胰岛素治疗。待伤口愈合、感染痊愈后，患者仍可以重新选择口服降糖药。因此，糖尿病患者在使用胰岛素时不需要有任何的思想负担。
（4）漏服降糖药的补救方法：定时、定量、规律用药是保证血糖良好控制的基本要求。即便是偶尔一次漏服药物，都有可能引起血糖的显著波动或短期内居高不下，若是经常忘记吃药，后果就更加严重了。
如果偶尔忘记服药，及时补救是最明智的选择，也是最安全的办法。如果已经到了快吃下顿饭的时间才想起来，正确的做法是在服药前先查血糖，如果血糖较高，可以临时增加原来的用药剂量，并把服药后进餐的时间适当后延，若餐后血糖仍然比较高，对于年轻患者可以适当增加运动量。
胰岛素一般要求在餐前注射，如果患者吃完饭了才想起胰岛素还没有打，补救的方法具体情况具体对待。对于使用“超短胰岛素”治疗的患者，可以在餐后立即注射，对疗效影响不大。对于早、晚餐前注射预混胰岛素的患者，如早餐前忘记注射胰岛素，可在餐后立即注射，期间要监测血糖，必要时中午加餐；如果想起来时已快到中午，应在午餐前检查血糖，当超过10mmol/L时，可在午餐前注射一次短效胰岛素，切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。
6.家中注射胰岛素须知
（1）胰岛素的注射方法
①注射前30分钟应将胰岛素从冰箱中取出，待药液温度接近室温时再注射。
②注射前操作者一定要洗手，并准备好胰岛素药瓶、注射器和酒精棉球等注射所需要的用品。
③注射短效胰岛素时，应先用酒精棉球消毒注射液瓶盖，然后用注射器吸取与所需胰岛素注射液等量的空气注入胰岛素瓶内，左手再将胰岛素药瓶倒转，右手持注射器抽吸胰岛素。
④如果注射中效或长效胰岛素，应将胰岛素注射液瓶平放在手心中，用双手夹住药瓶，来回滚动10下左右，使瓶内药液充分混匀，再按上述方法进行。
⑤自行混合两种剂型胰岛素时，必须按上面的步骤先抽短效胰岛素，再抽中效或长效胰岛素。如果把中效或长效胰岛素混入短效胰岛素瓶内，这瓶胰岛素就不能再继续使用了。
⑥选好注射部位后，用酒精棉球消毒皮肤，待酒精干后，用一只手将注射部位的皮肤捏起约1寸，另一只手将针头的一半以45°刺入注射部位，推注药液，然后放松提起的皮肤。针头要在皮下停留10秒左右拔出，不要按揉注射部位。
（2）减轻注射疼痛的方法
①选用专用的胰岛素注射器，其针头细而锐利，变钝后应及时更换。
②进针速度要快且果断，进针越慢痛感越强。
③注射前胰岛素需放至室温，假如胰岛素刚从冰箱里拿出，由于温度低可致注射疼痛。
④注射时要保持注射部位肌肉放松，酒精挥发干后再注射，如果消毒皮肤的酒精未干就进行注射，酒精从针眼被带到皮下，也能引起疼痛。
⑤每次注射都应与注射部位保持几厘米的距离，避开皮肤感染处及皮下硬结。
7.药膳与食疗
（1）清蒸茶鲫鱼：鲫鱼500g，绿茶适量。将鲫鱼去鳃和内脏，留下鱼鳞，洗净，腹内装满绿茶，放盘中，上蒸锅清蒸透即可。食鲫鱼肉，每日1次。
（2）蒜烧南瓜（青南瓜）：南瓜1000～5000g，大茴香、蒜、香油各适量，食盐少许。南瓜洗净切成约3cm 见方的块，蒜去皮。净锅放入香油，用旺火烧至七成热，倒入南瓜翻炒片刻，然后放入大茴香、蒜瓣及适量水，改用中火熬至南瓜熟饮，加食盐即可。单食或佐餐食，每日分2次食完。
（3）菠根银耳汤：鲜菠菜根150g，银耳30g。将鲜菠菜根去杂质，洗净；银耳用冷开水浸泡至发软。将两者同时放入锅中，加适量水煮30分钟即可。食银耳，饮汤。每日1次，连续用1周。
（4）降糖茶：老茶树叶10g，将老茶树叶研成粗末，用沸水闷泡10分钟即可。每日1剂（可冲泡2～3次），不拘时饮服，并可将茶叶嚼烂服食，连续服用15～30天。
（5）摄取适量蛋白质：蛋白质的总摄取量应占总热量的12%～20%。每1g蛋白质相当于4cal热量。最好摄取植物性蛋白质（来自蔬菜），每天至少要吃1.5kg的蔬菜，喝6～8杯白开水。
8.注意事项
（1）改善生活行为，减轻体重，适当运动，注意劳逸结合，避免受凉受寒。
（2）避免长时间站立。
（3）调节饮食，吃富含维生素C、B族维生素和钙质，如牛奶、鸡蛋、豆浆等豆制品，如有骨质疏松可以加钙片。
（4）严重的高血糖症状为食欲缺乏、腹痛、恶心、呕吐、虚脱、疲劳等，应送医院治疗。
（5）糖尿病患者的伤口及皮肤溃烂后，很容易受感染，尤其是腿及足等部位，应及时送医院治疗。