■蝶上筛房的解剖

后筛窦如向后气化侵入蝶窦上方，形成蝶上筛房，有的可直抵蝶鞍（图3-82）。国外报道蝶上筛房出现率为3.5%～42.7%，差异很大，廖建春等观察蝶上筛房的出现率为22%～25%。发育良好的蝶上筛房是具有前、后、上、下、外侧及中隔6个壁的气房。蝶上筛房的上方为鞍结节及视交叉，外侧为视神经管，下壁是蝶窦，后壁为蝶鞍前壁。由于蝶上筛房的存在，完全改变了后筛房与蝶窦的关系，鼻神经外科手术时应注意勿将蝶上筛房误认作蝶窦而损伤视神经及鞍区重要结构。

蝶上筛房居于蝶窦前上方或正上方，改变了蝶窦顶壁与蝶鞍原有的解剖关系，其中应注意两点。①蝶筛板后移：若筛房位于蝶窦前上方，则蝶筛板向后上移行，如果蝶上筛房发展到蝶鞍后床突，则蝶筛板几乎水平，成为蝶窦之顶。②蝶窦开口上缘高度为零。

图3-82　蝶上筛房

以上两点解剖变异对术者的启示是：①进入蝶上筛房时容易误以为进入了蝶窦，再向上开放的骨壁是前颅底而非鞍底，所以易误入前颅窝；②蝶筛板偏低甚至将蝶窦和鞍底完全隔开，影响暴露鞍底。(https://www.daowen.com)

后筛窦尤其是蝶上筛房的气化发育对蝶窦的发育是否有影响，目前国内外学者意见不一。从理论上讲，后筛房过度发育必然挤压蝶窦，尤其是有蝶上筛房者，蝶窦通常较小。李健等对50例解剖标本观察统计认为后筛窦与蝶窦气化之间呈弱负相关关系，蝶上筛房下方的蝶窦大多为鞍前型。而日本学者枥木照子（1967年）研究发现筛蝶窦的发育关系呈弱正相关，陆书昌（1988年）的研究也支持这一结论。许庚（1993年）在观察中也发现具有良好发育的后筛房者同时也具有发育良好的蝶窦。

廖建春等对85例（男性26例，女性59例）临床病例的CT断层影像学资料，根据后筛窦及蝶窦分型标准，逐一分析影像学资料，将每一病例的后筛窦与蝶窦做分型，并在术中加以证实。采用Spearman片等级相关法进行相关统计分析。结果显示左侧后筛窦与蝶窦之间的相关系数为-0.010，右侧后筛窦与蝶窦间的相关系数为-0.039。结果表明，左、右侧后筛窦与蝶窦的气化发育之间均无相关关系。廖建春等认为根据胚胎发育及鼻窦气化发育的过程来看，本研究的结果较符合实际。约在胚胎发育第4个月，鼻外侧壁黏膜上开始出现筛窦的始基，以后始基逐渐形成球形气房，并不断扩大，彼此重叠挤压。出生时，各组筛房即已形成，是所有鼻窦中发育最早最充分的，出生后第1年筛房发展较快，彼此相互重叠，挤压变形，并开始向四周扩展，2岁时尤为明显。后筛窦主要向蝶骨体气化，因为此时后筛窦的后方是尚未发育的松质蝶骨体。本组资料中，有61.18%的后筛窦不同程度地侵入了蝶骨体。虽在胚胎第3个月时鼻囊后部的黏膜凹陷形成原始蝶窦，并向后下凹陷至蝶甲呈袋状，但蝶甲到4岁时才与蝶骨体融合，固有蝶窦才开始气化，这时后筛窦已气化发育得相当充分。7岁时蝶窦方迅速发育气化，并向蝶骨大翼、小翼，前后床突及腭骨气化。Fujoka （ 1978年）对1 408例出生至15岁的样本进行了蝶窦影像学研究发现：90%4岁儿童蝶窦已有气化，100%10岁儿童的蝶窦已有气化，部分儿童气化至底蝶骨，95%12岁儿童气化至底蝶骨。13～14岁时后筛窦已发育定形，而蝶枕缝到16～18岁时才骨化，所以蝶窦在后筛窦发育停止后仍可气化至枕骨基底部。后筛窦向蝶骨体气化，甚至形成蝶上筛房，它们可影响蝶窦向上扩展气化。吕光宇（1986年）对116侧颅骨标本的研究中发现蝶上筛房是致蝶窦开口上缘为零最常见的原因。说明蝶上筛房的气化是阻碍蝶窦向上气化发育的重要原因，但由于蝶窦气化发育较后筛窦晚，向两侧及后方，乃至枕骨扩展气化发育并不受影响。因此，从胚胎发育的情况来看，后筛窦的发育与蝶窦的发育并无内在联系，本资料统计的结果也正说明了这一点。