■食管血管、神经和淋巴管

■食管血管、神经和淋巴管

食管的动脉

食管的动脉血供有节段性、多源性、多支性和血管直径细小的特点（图7-5）。

1.食管颈部　食管颈部动脉主要来自甲状腺下动脉的分支，甲状腺下动脉主干沿食管两侧分出食管支（升支和降支），每侧以2～4支为多见。甲状腺下动脉多发自锁骨下动脉的甲状颈干。一般来讲，右侧的较左侧的更为重要，左侧有时可阙如。此外，尚有起自甲状颈干、锁骨下动脉、颈深动脉、肋颈干、颈升动脉、胸廓内动脉、颈总动脉和椎动脉的食管支。

食管颈部动脉来源于甲状腺下动脉的分支，沿食管两侧缘走行，动脉分支口径自上而下逐渐变细，但至食管分支的密度较大，使得食管颈部血供丰富。在颈部行食管-胃、食管-结肠或食管-替代物吻合，术后吻合瘘发生率较高，这可能与食管内、外的血管构筑形式不同有关。因此术中应注意尽可能不游离食管，保留邻区供血的主干血管，这样有利于移入器官与邻接器官的血管交通形成，可避免术后食管吻合部缺血坏死和吻合瘘的形成。如果能将上提或移入器官的血管与甲状腺下动脉末端或较粗的分支血管进行吻合，将更能促进移入器官吻合口的愈合和功能恢复。

2.食管胸段　食管胸部上段（主动脉弓上缘以上）的动脉主要来源于甲状腺下动脉或甲状颈干分支向下的延续，多为2～3支，亦有支气管动脉（来自第2或第3肋间后动脉）向上发出的细支，与甲状腺下动脉的分支吻合。食管胸部中段（自主动脉弓上缘到左肺根下缘）的动脉主要来源于支气管动脉（发自胸主动脉）的分支或主动脉弓下缘向后的食管支，亦有来自肋间后动脉的食管支，与支气管动脉的食管支吻合。食管胸部下段有2个来源，即胸主动脉和肋间后动脉的分支。胸主动脉发出食管动脉的范围多位于第5～9胸椎水平之间，由胸主动脉前壁发出，多为1～4支。胸主动脉发出的第1～3食管动脉口径较大。其分支分布的方式多为直接向前分为上升支和下降支，在食管壁外膜浅面走行，向上或向下分别与上胸段和腹部的食管动脉吻合，并沿途发出细支穿入食管壁。肋间后动脉的食管支多发自右侧第3～7肋间后动脉，左侧亦可有分支（跨过胸主动脉左侧缘）。此类分支行向前内达食管侧壁，借向上和向下的分支相互吻合，并以分支向内与胸主动脉的食管动脉分支吻合，再分细支穿入食管壁（吴爱群，2007年）。

3.食管腹段　食管腹段动脉供应主要来自胃左动脉的前、后食管支和左膈下动脉的食管支。少数来自脾动脉、肝左动脉和腹腔干分支。食管支多为1～3支。胃左动脉行至贲门处急转弯至胃小弯，形成一凸向上的弧形，为胃左动脉弓。食管支多自该弓顶发出。左膈下动脉食管支多起自左膈下动脉平第11胸椎处，少数起自左膈下动脉胃底支发出的食管支。这些食管支发出细支穿入食管壁，主干与分支穿膈的食管裂孔向上，并与食管胸部下段的动脉吻合。

营养颈、胸、腹段食管的动脉借吻合支彼此连通，形成各来源于动脉之间的广泛交通。营养食管的小动脉，贴食管颈部和胸部短距离走行后即穿入食管壁内，在黏膜下层形成丰富的纵行小动脉，食管全周共有9～12条纵行动脉。由于食管血供的节段性和多源性，临床上不宜过度游离食管，最长不超过15 cm，以避免引起食管缺血和坏死。

食管的静脉

食管静脉的特点是：在黏膜下层形成黏膜下静脉丛；在食管外膜浅面汇集成食管周围静脉丛，与黏膜下静脉丛之间借大量穿支广泛交通吻合；食管的静脉不完全与食管动脉伴行（图7-6）。

1.黏　膜下静脉丛 位于黏膜下层，由10～15条贯穿食管全长的纵行静脉构成网架结构。在上端形成腹背两组静脉与咽部静脉交通；在下端变细，数目较多，聚集在4～5个黏膜皱襞中，通过贲门与胃静脉相交通。食管胸部中、下段黏膜下静脉较上部或颈部者粗，提示食管胸部中、下段静脉不如食管颈部或胸部上段回流通畅。

2.食管周围静脉丛　由黏膜下静脉丛发出的分支，穿过肌层，在食管表面汇集而成。

3.食管静脉的回流　食管周围静脉丛汇集成许多较大的静脉，在食管不同节段分别汇入邻近的静脉。在食管颈部，食管静脉汇入甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、气管周围静脉、椎静脉等颈部深静脉；食管胸部上段的静脉向上与食管颈部的静脉吻合，部分注入肋间后静脉。食管胸部下段的静脉行程迂曲，且口径较粗，向后外侧注入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。食管腹部的静脉注入胃左静脉、左膈下静脉，并以属支向上与食管胸部下段的静脉吻合。

食管的上2/3静脉回流到体循环静脉，下1/3静脉回流到门静脉系统。食管下段是门静脉系统和上腔静脉系统相互吻合的部位，由于食管黏膜下静脉丛缺乏周围组织支撑，很容易扩张、弯曲，使静脉壁变薄，且向食管腔凸出。当门静脉回流受阻时，作为门静脉、腔静脉侧支循环通路的食管下段静脉丛可出现曲张，严重时可因血管破裂导致食管大出血。(https://www.daowen.com)

食管的淋巴管

食管壁内有丰富的淋巴管，并存在广泛交通，贯穿食管全长，引流具有多向性（图7-7）。

1.食管壁内的淋巴管　食管壁内黏膜固有层的毛细淋巴管网最为密集，具有环向和纵向远距离流向的特点，并与黏膜下层的毛细淋巴管相交通。黏膜下层毛细淋巴管网汇成黏膜下淋巴管丛，由此丛发出集合淋巴管可直接穿过肌层注入局部淋巴结，或上行、下行至远距离后再穿过肌层注入局部淋巴结。肌层毛细淋巴管网发出的淋巴管也吻合成丛，并形成集合管与来自黏膜下层的集合管汇合，经过外膜注入局部淋巴结。

2.食管的淋巴引流　通常食管的集合淋巴管各段分别注入不同的局部淋巴结。颈部和食管胸部上段的输出淋巴管斜向上、下行或横行，分别注入颈外侧下深淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结、气管后淋巴结和锁骨下淋巴结；部分还可向下注入气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结、椎前淋巴结及食管主动脉间淋巴结。食管胸部下段的输出淋巴管，小部分行向上方或两侧，注入气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结、气管旁淋巴结、食管主动脉间淋巴结、食管旁淋巴结及椎前淋巴结；大部分向下通过膈肌食管裂孔注入贲门淋巴结、胃上淋巴结和腹腔淋巴结等；此外，食管胸部的淋巴也有一部分直接引流入胸导管。食管腹部的淋巴多引流入贲门淋巴结、胃上淋巴结和腹腔淋巴结。

食管的淋巴组织丰富，与颈部、气管旁、纵隔、胃周围及主动脉旁等重要部位的淋巴结联系密切，因此，食管癌发生淋巴结转移的机会较多，根治性切除的机会相对较少。由于食管胸部下段的淋巴输出管大部分汇入腹部淋巴结，食管下段癌可向下经此途径扩散到腹腔。因此，临床上在清除淋巴结时不仅需清除食管下段的原位淋巴结，还应清除包括腹腔淋巴结以及回流至此的所有局部淋巴结，如胃、十二指肠上段等处的淋巴结。

有的食管集合淋巴管不经过局部淋巴结而直接注入胸导管（Murakami，1994年）。这种直接注入胸导管的食管集合淋巴管，在肿瘤转移时具有重要的临床意义，肿瘤细胞可以不经局部淋巴结而直接引流入胸导管发生远距离转移，如再汇入血液则可发生血源性转移，这可能是食管癌早期转移的原因之一。

食管的神经

食管的神经来自迷走神经和交感干的分支（图7-8）。食管颈部的横纹肌由来 自迷走神经至喉返神经的分支支配，属于特殊内脏运动神经，神经纤维来自疑核。食管胸腹部的平滑肌接受交感神经和副交感神经双重支配，纯属于内脏运动神经。交感神经通过颈部和胸部交感神经链的分支及内脏大、小神经分布于食管；副交感神经纤维（来自迷走神经背核）随迷走神经的分支分布至食管。

右迷走神经在颈根部发出右喉返神经，勾绕右侧锁骨下动脉第1段的下后方返回至颈部，然后向上行至右侧气管食管沟（tracheoesophageal groove）内，沿途发出食管支，支配食管颈部和食管胸部中、上段的横纹肌。右迷走神经主干经锁骨下动、静脉之间下行，进入上纵隔，沿气管侧壁行向后下，至肺丛发出分支支配食管中段的平滑肌和腺体，在肺丛以下，右迷走神经分成两支或数支走向食管，形成食管后丛，分支支配食管胸部下段的平滑肌和腺体。

左迷走神经进入上纵隔后沿左颈总动脉和锁骨下动脉之间继续下行，紧邻主动脉弓前面，在行至主动脉弓下缘处，发出左喉返神经。后者向后勾绕主动脉弓下缘至其后方，再经主动脉后面上行返回至颈部，而后沿左侧气管食管沟垂直上行，沿途发出分支支配食管颈部和食管胸部中、上段的横纹肌。左迷走神经主干继续下行，在主动脉弓的下方经主动脉与左肺动脉之间，左主支气管的后方，发出至肺后丛的分支后，行至食管壁，分支形成食管前丛，其分支与右侧相同。

两侧迷走神经在食管胸部下段形成食管前、后丛，并接受胸交感干的分支，通过食管丛共同分支支配食管。食管前、后丛继续下行在膈食管裂孔上方又汇集构成迷走神经前、后干，伴食管一起穿经膈肌食管裂孔进入腹腔，分支至食管腹部和胃等内脏器官。