案9 湿瘟（热毒犯肺证）
黄某，男，18岁，学生。2020年3月19日11∶46入院。
［主诉］ 发热6日。
［现病史］ 患者于2020年3月13日开始发热不适，体温升高至38℃，未治疗后体温正常，有头痛，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无肌肉关节酸痛。2020年3月16日由英国乘坐飞机至莫斯科转机，2020年3月17日抵达上海浦东机场，下飞机时测体温37℃，至酒店隔离，因新型冠状病毒核酸检测阳性，于2020年3月18日20∶17由酒店送至上海市第七人民医院就诊，入院后给予完善相关检查、隔离观察。2020年3月18血常规：白细胞计数5.79×109/L，中性粒细胞百分比45.7%，淋巴细胞百分比2.71%，单核细胞百分比6.2%，CRP 1.57 mg/L。胸部CT：两肺未见异常。咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。收住上海市公共卫生临床中心治疗。
刻下：患者发热头痛，精神尚可，胃纳馨香，睡眠尚安，大便通畅，舌质淡红苔薄白，脉弦。
［既往史］ 体质一般，否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者于2020年3月16日由英国乘坐飞机至莫斯科转机，2020年3月17日抵达上海浦东机场，患者有一名同班同学被确诊新型冠状病毒感染，有密切接触史。
［辅助检查］ 2020年3月19日血常规：白细胞计数7.08×109/L，中性粒细胞百分比49.50%。超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率9 mm/h。
2020年3月19日胸部CT平扫：未见明显异常。
◎患者2020年3月19日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（轻型）。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹片400 mg，每日12小时1次，连服13日。维生素C片100 mg，每日2次，连服9日。
雾化：干扰素κ5 ml，每48小时1次，连用6日。
［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。
［中医治则治法］ 透表达邪，清热祛风。
［中医处方］ 金银花15g 连翘15g 防风9g 荆芥10g 黄芩15g 牛蒡子12g 桔梗9g 芦根18g 柴胡9g 陈皮9g 甘草6g
3剂（2020年3月20日至2020年3月22日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者无发热头痛，精神尚可，胃纳馨香，睡眠尚安，大便通畅，舌质淡红苔薄白，脉弦。
［辅助检查］ 2020年3月20日MR检查报告：盆腔MR平扫，两侧睾丸信号欠均，两侧腹股沟区多发大小不等的淋巴结；鼻咽部MR平扫，两侧鼻咽腔、喉咽腔黏膜增厚，两侧上颌窦、蝶窦黏膜稍增厚，请结合临床。两侧咽扁桃体肿大，两侧颈部多发肿大淋巴结。
［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。
［中医治则治法］ 透表达邪，清热祛风。
［中医处方］ 治守前方。上方3剂（2020年3月23日至2020年3月25日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。(https://www.daowen.com)
三 诊
患者无发热头痛，精神尚可，胃纳馨香，睡眠尚安，大便通畅，舌质淡红苔薄白，脉弦。
［辅助检查］ 2020年3月25日血常规：白细胞计数6.74×109/L，中性粒细胞绝对数3.30×109/L，淋巴细胞绝对数2.78×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L。
2020年3月25日胸部CT平扫：未见明显异常。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 清热解毒，清肺化痰，通利鼻窍。
［中医处方］ 治守前方。上方3剂（2020年3月29日至2020年3月31日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，胃纳、精神可。舌质淡红，苔薄白，脉弦。
［辅助检查］ 2020年4月1日血常规：白细胞计数7.14×109/L，中性粒细胞绝对数3.45×109/L，淋巴细胞绝对数2.78×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L。
2020年3月31日胸部CT平扫：未见明显异常。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 清热解毒，清肺化痰，通利鼻窍。
［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 甘草3g 黄芩10g 重楼10g 浙贝母10g 白芷10g 升麻10g 葛根10g 柴胡10g 防风10g 白芍10g 蒲公英15g 瓦楞子15g 海螵蛸15g
3剂（2020年4月1日至2020年4月3日）。
◎患者2020年3月31日胸部CT
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年4月5日出院。
【按】 温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，则发热，头痛。温病初起，病在上焦肺卫，宜透表达邪，以银翘散为基础加减，金银花、连翘气味芳香，疏散风热、清热解毒、辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。柴胡疏散气机郁滞，透邪外出；牛蒡子辛凉，清利头目，并且可解毒利咽，防风升散，升发阳气，透邪外出。芦根清热生津，质轻甘寒，《本经逢原》谓苇茎“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”，现临证多用芦根。桔梗开宣肺气而止咳利咽，与甘草相合利咽止咳。黄芩加强清热之功。本病多湿，陈皮燥湿祛痰醒脾。
二诊故守方治疗。
三诊故守方治疗。
四诊时湿毒内郁，方以六安煎化裁，半夏辛温而燥，燥湿化痰，降逆和胃，臣以辛温苦燥之陈皮，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意。脾为生痰之源，茯苓渗湿健脾，治生痰之源，辅以前胡化痰。杏仁宣肺以降逆，白芥子辛散温通，利气祛痰，平喘止咳，桔梗清轻上行，宣肺利咽，三者联用，宣发肺气，祛邪外出。加白芷宣通鼻窍。肺胃痰热互结，辅以黄芩、蒲公英、重楼、鱼腥草清热解毒，浙贝母清热化痰，瓦楞子、海螵蛸制酸化瘀。此时邪气有向内深入之势，但未深入中焦，治法仍宜向上向外散发，故以柴胡、葛根入阳明经透邪解肌，升麻清热解毒，又能透散解表，上行头目，宣通鼻窍。白芷、防风祛风止痛。叶天士指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”金荞麦苦凉，凉血清热；白芍敛阴养血，防止热邪伤阴，又可制约疏散太过，防止向血分传变。