案10 湿瘟（热毒犯肺证）
邓某，女，25岁，学生。2020年3月20日12∶12入院。
［主诉］ 发热2日。
［现病史］ 患者2020年3月18日开始发热，体温最高38℃，伴鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痒、咽痛，无乏力，无腹痛、腹泻，无四肢酸痛，于2020年3月19日07∶00（左右）由120送至上海中医药大学附属曙光医院（以下简称“曙光医院”）东院发热门诊隔离病房。入院后行胸部CT提示：未见明显异常。血常规示：白细胞计数3.94×109/L，淋巴细胞绝对数0.88×109/L。予中成药口服。予咽拭子采样行新型冠状病毒核酸检测，并给予对症处理及密切监测生命体征、指氧饱和度等。2020年3月20日新型冠状病毒核酸检测阳性，转至上海市公共卫生临床中心治疗。
刻下：发热伴鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痒、咽痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。
［既往史］ 体质一般，否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者2020年3月15日12∶15由法国巴黎返沪至中国香港中转。2020年3月16日18∶40至上海，有疫区接触史。否认其他流行病学史。
［辅助检查］ 2020年3月20日血常规：白细胞计数4.00×109/L，中性粒细胞绝对数2.10×109/L，淋巴细胞绝对数1.42×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L。
2020年3月20日胸部CT平扫：未见明显异常。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（轻型）。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹片400 mg，每12小时1次，连服13日。维生素C片100 mg，每日2次，连用9日。氯化钾缓释片1g，每日3次，连服2日。
静脉滴注：人血白蛋白针10g，每日1次，使用1日。
皮下注射：注射用胸腺法新1.6 mg，每日1次，连用10日。
［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。
［中医治则治法］ 透表达邪，清热泻肺。
［中医处方］ 金银花15g 连翘15g 防风9g 荆芥9g 黄芩12g 牛蒡子9g 桔梗9g 桑白皮12g 淡竹叶12g 竹茹10g 柴胡9g 陈皮9g 甘草6g
2剂（2020年3月20日至2020年3月21日）。
◎患者2020年3月20日胸部CT
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：痰热清胶囊1.2g，每日3次，口服，连服7日。
二 诊
患者发热，伴鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痒、咽痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年3月22日鼻咽部MR平扫：①两侧鼻咽部黏膜增厚，两侧咽扁桃体轻度肿大。②两侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，左侧上颌窦黏膜下囊肿；两侧鼻甲肥大。③两侧颈部多发肿大淋巴结。肺MR平扫，两侧胸腔少量积液。肝S4段异常信号影。盆腔MR平扫：右侧附件囊性占位可能伴盆腔少量积液，建议盆腔增强MRI检查。
2020年3月23日胸部CT平扫：目前胸部CT平扫未见明显异常。
［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。
［中医治则治法］ 透表达邪，清热泻肺。
［中医处方］ 治守前方。上方3剂（2020年3月22日至2020年3月24日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者咳痰，无发热畏寒，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。(https://www.daowen.com)
［辅助检查］ 2020年3月26日血常规：白细胞计数4.23×109/L，淋巴细胞绝对数1.58×109/L。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 清热解毒，清肺化痰，通利鼻窍。
［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 甘草3g 黄芩10g 重楼10g 浙贝母10g 白芷10g 蒲公英15g 仙鹤草15g 麻黄3g
3剂（2020年3月26日至2020年3月28日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
患者无咳嗽咳痰，无发热，饮食睡眠可，大便2次，舌质淡红，苔薄白，脉细。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 清热解毒，清肺化痰，通利鼻窍。
［中医处方］ 治守前方。3剂（2020年3月29日至2020年3月31日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
患者无咳嗽咳痰，无发热，饮食睡眠可，大便2次，舌质淡红，苔薄白，脉细。
［辅助检查］ 2020年4月2日胸部CT平扫：未见明显异常。
◎患者2020年4月2日胸部CT
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 清热解毒，清肺化痰，通利鼻窍。
［中医处方］ 治守前方。
3剂（2020年4月1日至2020年4月3日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年4月4日出院。
【按】 患者入院时发热，伴鼻塞、流涕。《素问·太阳阳明论篇》：“伤于风者，上先受之。”叶天士云：“温邪上受，首先犯肺。”肺处于胸中，主呼吸，气道为出入升降的通路，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。故疫戾之气从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，表现出卫表不和及上焦肺系症状，即发热、鼻塞、流涕。《素问·阴阳应象大论篇》：“其在皮者，汗而发之。”治以透表达邪，并清泻肺热。以银翘散加减，金银花、连翘气味芳香，疏散风热、清热解毒、辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。荆芥解表散邪，柴胡疏散气机郁滞，透邪外出；牛蒡子辛凉，清利头目，并且可解毒利咽，防风升散，升发阳气，透邪外出。芦根、竹叶清热生津，质轻甘寒。桔梗开宣肺气而止咳利咽，与甘草相合利咽止咳。桑白皮、黄芩加强清热之功。本病多湿，陈皮燥湿祛痰醒脾，竹茹化痰和胃。
二诊患者检查后发现扁桃体肿大，鼻甲肥大，鼻窦有炎症，提示热邪犯肺，病机不变，守前方治疗。
三诊患者咳痰，湿瘟多聚湿成痰，此时病邪有入中焦之势，湿毒内郁，当截断扭转，以六安煎化裁，清热解毒，清肺化痰，通利鼻窍。半夏辛温而燥，燥湿化痰，降逆和胃，陈皮辛温苦燥，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意。脾为生痰之源，茯苓渗湿健脾，治生痰之源，辅以前胡化痰。杏仁宣肺以降逆；白芥子辛散温通，利气祛痰；桔梗清轻上行，宣肺利咽，三者联用，宣发肺气，祛邪外出。加白芷、麻黄，宣通鼻窍。肺胃痰热互结，辅以黄芩、蒲公英、仙鹤草、重楼、鱼腥草清热解毒，浙贝母清热化痰，瓦楞子，海螵蛸制酸化瘀。金荞麦苦凉，凉血清热，防止向血分传变。
四诊患者病情好转，守前方，攻逐余邪。
五诊患者病情好转，守前方，攻逐余邪。