案22 湿瘟（湿毒郁肺，脾虚湿盛证）
马某，女，74岁，退休。2020年1月27日16∶11入院。
［主诉］ 腹胀、恶心6日。
［现病史］ 患者21日出现腹胀、恶心、乏力，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无头痛流涕。2020年1月26日至上海市东方医院急诊，查胸部CT：肺炎。予以阿比多尔及对症处理。2020年1月27日上海市疾病预防控制中心新型冠状病毒核酸检测阳性，现拟新型冠状病毒肺炎收住上海市公共卫生临床中心。
刻下：神疲乏力，腹胀不适，纳差恶心，夜寐尚安，二便尚调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［既往史］ 有高血压病史。
［流行病学史］ 患者丈夫为新型冠状病毒肺炎确诊患者，有密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月6日血常规：白细胞计数3.43×109/L，中性粒细胞绝对数2.52×109/L，淋巴细胞绝对数0.56×109/L，超敏CRP 47.66 mg/L。免疫检验：降钙素原0.17 ng/ml。
2020年2月3日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年1月30日片进展（病灶范围增大，部分实变），请结合临床治疗后复查。左肺上叶前段纵隔胸膜旁肺大疱；左肺上叶少许慢性炎症或陈旧灶；冠状动脉钙化灶；心包膜局限性增厚；轻度脂肪肝，肝内散在低密度灶。
◎患者2020年2月3日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：盐酸阿比多尔0.2g，每日3次，连服6日。氯化钾缓释片1g，每日3次，连服16日。奥氮平5 mg，每日3次，连服20日。酪酸梭菌活菌片40 mg，每日3次，连服15日。酒石酸美托洛尔50 mg，每日1次，连服5日。苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日1次，连服5日。甲泼尼龙片4 mg，每日1次，连服3日。乙酰半胱氨酸颗粒0.3g，每日3次，连服8日。还原性谷胱甘肽0.2g，每日3次，连服8日。复方氨基酸胶囊2片，每日3次，连服5日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服2日。2020年2月19日予雷贝拉唑钠肠溶片，每次10 mg，每日1次。
静脉滴注：维生素C注射液1g，每日1次，连用4日。复方维生素1瓶，每日1次，连用13日。冻干静脉滴注人免疫球蛋白20g，每日1次，连用9日。复方氨基酸注射液200 ml，每日1次，连用11日。莫西沙星氯化钠0.4g，每日1次，连用9日。人血白蛋白10g，每日1次，连用3日。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 宣肺透邪，辟秽化浊。
［中医处方］ 广藿香15g 佩兰12g 苍术15g 陈皮10g 川厚朴10g 麻黄6g 羌活10g 槟榔10g 川芎10g 白术12g 茯苓15g 甘草6g
3剂（2020年2月7日至2020年2月9日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者腹胀稍缓、纳谷尚馨，稍感乏力，偶有干咳，夜间盗汗，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉细数。
［辅助检查］ 2020年2月17日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎伴广泛机化及纤维化，较2020年2月11日局部好转，请结合临床治疗后复查。左肺上叶前段纵隔胸膜旁肺大疱；左肺上叶少许慢性炎症或陈旧灶。冠状钙化灶，心包膜局限性增厚。肝脏密度减低，肝内散在低密度灶。(https://www.daowen.com)
◎患者2020年2月17日胸部CT
［中医辨证分型］ 气阴两虚证。
［中医治则治法］ 益气养阴，健脾化湿。
［中医处方］ 麻黄根15g 桑叶15g 半夏15g 茯苓15g 桔梗9g 南沙参20g 白术15g 炙甘草6g 陈皮9g 蝉蜕9g 枳壳9g 谷芽15g 麦芽15g 杏仁10g 桃仁15g 藿香1g 川厚朴15g 僵蚕9g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者腹胀已无，胃纳好转，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无口干口苦，无胸闷气促，夜寐尚可，夜间盗汗减少，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉数滑。
［辅助检查］ 2020年2月19日血常规：白细胞计数4.84×109/L，中性粒细胞绝对数2.70×109/L，淋巴细胞绝对数1.50×109/L。超敏CRP 8.72 mg/L；红细胞沉降率99 mm/h。免疫检验：降钙素原0.12 ng/ml。
［中医辨证分型］ 气阴两虚证。
［中医治则治法］ 益气养阴，健脾化湿。
［中医处方］ 证候同前，固守原方。
7剂（2020年2月20日至2020年2月26日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月20日出院。
【按】 患者神疲乏力，腹胀不适，纳差恶心，夜寐尚安，二便尚调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。证属湿瘟。本病的基本病机是湿毒郁肺，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，脾虚湿盛证。当治以辟秽化浊，宣肺透邪。《温热暑疫全书》引喻嘉言《瘟疫论》所言：“邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”解毒之法首选祛秽解毒法，即用气清性洁、芳香辛烈之品以化浊避秽，宣通气血。本方由吴又可《温疫论》的达原饮及《医学心悟》的神术散化裁而来。方中槟榔辛散湿邪，化痰破结；厚朴芳香化浊，理气祛湿；苍术芳香辟秽，祛寒燥湿，发汗解表；羌活、川芎疏风通络、活血止痛；茯苓、佩兰、白术健脾利湿；加入甘草调和诸药。诸药结合，使外邪透发，培补脾胃。
二诊患者腹胀稍缓、纳谷尚馨，稍感乏力，偶有干咳，夜间盗汗，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉细数。提示患者脾虚湿盛，湿邪日久化热灼伤阴分，造成气阴两虚。故以二陈汤化裁燥湿化痰，理气和中；配以谷芽、麦芽消食化积。同时加入枳壳、川厚朴、桃仁下气通便，缓解腹胀之症。患者处于恢复期，气阴两虚尤为凸显，故患者夜间盗汗。方中南沙参滋阴生津，但过多滋腻药物碍伤脾胃，故以白术苦燥之性解其滋腻之性。汗多则气随液脱，加重气阴两虚，故配伍麻黄根固表止汗。
三诊患者症状已明显改善，提示治疗有效，故守前方以进一步改善气阴两虚。