案24 湿瘟（寒湿郁肺，脾虚湿盛证）
周某，女，42岁，其他职业。2020年1月27日19∶55入院。
［主诉］ 发热2日。
［现病史］ 患者2020年1月25日出现发热，体温38.9℃，咳嗽咳痰，咳吐白黏痰，无腹痛、腹泻。2020年1月26日至上海市浦东新区传染病医院就诊，最高体温达39.2℃。胸片提示：两肺未见明显实质性病变。2020年1月27日上海市疾病预防控制中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。现拟新型冠状病毒肺炎收入上海市公共卫生临床中心。
刻下：咳嗽，咽中有痰，咳痰不利，纳呆寐差，大便可，小便可。舌红苔白腻，脉濡细。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 有家庭其他成员或朋友聚集性发病史。患者有新型冠状病毒肺炎患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月4日血常规：白细胞计数1.53×109/L，中性粒细胞绝对数0.84×109/L，淋巴细胞绝对数0.52×109/L。超敏CRP 35.83 mg/L；红细胞沉降率113 mm/h。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。
2020年2月3日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年1月30日片，两上肺见多发新发磨玻璃影，两下肺部分实变影有较多好转，两下肺新发多发磨玻璃密度影，请结合临床治疗后复查。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：盐酸阿比多尔0.2g，每日3次，连服6日。氯化钾缓释片1g，每日3次，连服17日。利可君片40 mg，每日3次，连服6日。
静脉滴注：复方维生素1瓶，每日1次，连用16日。氯化钾注射液，每次0.75g，每日1次，连用16日。冻干人免疫球蛋白20g，每日1次，连用3日。
◎患者2020年2月3日胸部CT
［中医辨证分型］ 寒湿郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 开宣肺气，化湿健脾，养血安神。
［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 茯苓10g 浙贝母10g 炙甘草3g 白芥子10g 杏仁6g 黄芪10g 重楼10g 白芷10g 瓦楞子10g 海螵蛸10g 党参10g 黄芩10g 当归10g 酸枣仁10g 川芎3g
4剂（2020年2月4日至2020年2月7日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：疏风解毒胶囊2.08g，每日3次，口服。
二 诊
咽痒咳嗽，淡黄色痰，纳差自汗，无胸闷不适，夜寐尚可，二便调。舌红苔黄腻，脉数滑。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 辛凉透表，宣肺泄热。
［中医处方］ 金银花30g 连翘9g 淡竹叶15g 荆芥12g 牛蒡子15g 薄荷6g 白术15g 茯苓15g 冬瓜子15g 炙甘草6g 山药15g 黄芩12g 鱼腥草15g
3剂（2020年2月7日至2020年2月9日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
仍有咽痒不适，纳呆食少，夜寐尚可，两便调。舌红苔薄白，脉细数。
［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，补中益气。
［中医处方］ 党参15g 茯苓15g 白术10g 甘草6g 山药15g 山茱萸15g 泽泻10g 当归10g 川芎10g 生地15g 玉蝴蝶15g 胖大海10g 桔梗10g 陈皮10g 牛蒡子15g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
活动后胸闷不适，无咳嗽咳痰，胃纳尚可，两便通畅，夜寐尚可。舌红苔薄白，脉细数。
［中医辨证分型］ 肺胃阴虚证。
［中医治则治法］ 滋阴清热。(https://www.daowen.com)
［中医处方］ 南沙参15g 孩儿参15g 天冬15g 麦冬15g 淡竹叶15g 桑叶15g 谷芽15g 广郁金15g 丹参15g 半夏12g 玄参30g 栀子15g 甘草9g
7剂（2020年2月17日至2020年2月19日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
咽部不适，时有咳嗽，咳吐黄痰。体温平，两便通畅，夜寐尚可。舌红苔黄腻，脉滑数。
［中医辨证分型］ 痰热壅肺证。
［中医治则治法］ 清宣肺热。
［中医处方］ 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 细辛6g 干姜10g 五味子10g 石膏20g 桔梗10g 紫菀10g 百部10g 陈皮10g 射干10g 赤芍15g 防风10g 炙甘草10g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
六 诊
咽部不适稍减，咳嗽好转，咳吐白痰，神疲乏力，两便通畅，夜寐尚可。舌红苔黄，脉滑数。
［辅助检查］ 2020年2月21日血常规：白细胞计数3.25×109/L，中性粒细胞绝对数1.96×109/L，淋巴细胞绝对数0.96×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率93 mm/h。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。
2020年2月21日胸部CT平扫：两肺散在冠状病毒肺炎，较2020年2月16日片比大致相仿，请结合临床治疗后复查。
［中医辨证分型］ 痰热未清证。
［中医治则治法］ 清宣肺热。
［中医处方］ 证候未变，故守前法。
3剂（2020年2月22日至2020年2月24日）。
◎患者2020年2月21日胸部CT
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
七 诊
咽部不适已无，咳吐白痰；两便可通畅，夜寐尚可。舌红苔黄，脉滑数。
［中医辨证分型］ 痰热未清证。
［中医治则治法］ 清宣肺热。
［中医处方］ 桂枝10g 杏仁10g 石膏20g 桔梗10g 紫菀10g 百部10g 陈皮10g 射干10g 赤芍30g 防风10g 炙甘草10g 白芍10g 孩儿参10g 玄参10g
7剂（2020年2月24日至2020年3月1日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月23日出院。
【按】 疫毒夹杂寒湿之邪从口鼻而入，侵袭气道，伤及肺气和胸中宗气，导致肺失宣肃，气机逆乱，升降出入失常，水液输布失调，故而患者咳嗽，咽中有痰，咳痰不利。该病病位主要在肺，其次在脾胃。患者胃纳稍差，苔白腻，脉濡，提示寒湿之邪侵袭中焦，气机不利。本方以六安煎化痰止咳，理肺散邪。同时，瓦楞子及海螵蛸可消顽痰积结，治疗痰液黏稠难咳。患者夜寐欠佳，脉濡细，提示患者心血亏虚所致的心神不宁，故以当归、酸枣仁养心安神。
二诊时咽痒咳嗽，淡黄色痰，纳差自汗，无胸闷不适，夜寐尚可，二便调。舌红苔黄腻，脉数滑。此时为湿毒郁肺，气机瘀滞，痰热壅盛，当治以辛凉透表，宣肺泄热。“治上焦如羽，非轻莫举”，故本方以银翘散为底方，所用药物均为清轻之品，辛凉透表，清热解毒。并加入冬瓜子、鱼腥草化痰消痈；黄芩加强清热解毒。
三诊仍有咽痒不适，纳呆食少，夜寐尚可，两便调。提示患者肺脾气虚，故以四君子汤化裁益气健脾。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾气虚，则受纳运化无力；肺气虚，则肺气不宣。患者有咽痒不适，故方中加入玉蝴蝶、胖大海利咽。当归、川芎、生地养血滋阴；牛蒡子清虚热。
四诊时患者处于疾病恢复期，脉细数，提示肺胃津液亏虚，故用沙参麦冬汤化裁滋养肺胃阴虚。同时以孩儿参益气健脾、生津润肺；谷芽助消食健胃；患者诉活动后胸闷不适，则以广郁金行气解郁。
五诊时患者虽体温平，然其舌红苔黄腻，脉滑数及主诉咽部不适，咳嗽，咳吐黄痰均提示肺热壅盛。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，麻黄开表逐邪兼以宣肺升达肺气；石膏善清肺经实热；杏仁功在降肺气，与麻黄协调气机；炙甘草调和诸药，安胃和中。本方为防石膏碍伤脾胃，予干姜温中散寒。同时，加入射干、紫菀、百部等宣肺祛痰，下气止咳。诸药共奏其效。
六诊时患者咳嗽症状较前缓解，但是舌红苔黄，说明肺热壅盛还未完全改善，仍有神疲乏力的脾气虚弱的症状，故以上方稍作加减。以孩儿参益气健脾，玄参滋阴清热，使胃气津液得复。
七诊时患者症状已明显改善，提示治疗有效，故守前方。