案23 湿瘟（疫毒闭肺证）
毛某，男，24岁，空乘。2020年1月27日19∶06入院。
［主诉］ 发热4日。
［现病史］ 患者2020年1月23日出现发热，体温38.2℃，腹泻2次，为黄色水样便，无明显咽痛、咳嗽、咳痰等，无明显腹痛，曾在外院使用头孢类、左氧氟沙星等抗生素，胸部CT示两肺下叶炎症。2020年1月26日至上海市闵行区中心医院就诊，先后使用阿奇霉素、左氧氟沙星、奥司他韦及维持水电解质平衡等治疗。上海市疾病预防控制中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。现拟新型冠状病毒肺炎收入上海市公共卫生临床中心。
刻下：患者恶寒发热，腹泻，大便日行2次，为黄色水样便，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无神疲乏力，胃纳可，夜寐安，小便可。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者为湖北恩施籍。否认家庭其他成员或朋友聚集性发病史。
［辅助检查］ 2020年1月27日血常规：白细胞计数4.85×109/L，中性粒细胞绝对数3.37×109/L，淋巴细胞绝对数0.77×109/L。超敏CRP 5.26 mg/L，红细胞沉降率26 mm/h。2020年1月28日免疫检验：降钙素原0.07 ng/ml。
2020年1月27日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，请结合临床治疗后复查。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
◎患者2020年1月27日胸部CT
［西医治疗方案］ 口服：盐酸阿比多尔0.2g，每日3次，连服6日。乳果糖口服溶液10 ml，每日3次，连服7日。
静脉滴注：维生素C 1g，每日1次，连服9日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，隔日1次，连服4日。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，健脾化湿。
［中医处方］ 麻黄6g 杏仁9g 薏苡仁30g 荆芥12g 羌活9g 金银花9g 连翘9g 蝉蜕6g 苍术12g 芦根15g 黄芩12g 牛蒡子12g 桔梗6g 虎杖15g 片姜黄15g 甘草6g
3剂（2020年1月29日至2020年1月31日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：2020年2月12日至2020年2月17日予疏风解毒胶囊2.08g，每日3次，口服。
二 诊
患者仍恶寒发热，腹泻稍缓，时感口渴，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，胃纳可，夜寐安，小便可。舌质红，苔白腻，脉滑数。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 健脾化湿。
［中医处方］ 白术15g 陈皮9g 广藿香12g 木香12g 栀子12g 佩兰12g 羌活12g 薏苡仁15g 天花粉15g 甘草9g 山药15g
3剂（2020年2月1日至2020年2月3日）。(https://www.daowen.com)
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者大便秘结，体温平，胃纳尚可，夜寐尚安，小便通畅。舌质红少苔，脉细数。
［辅助检查］ 2020年2月15日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年2月12日片比稍有吸收，病灶密度变淡，请结合临床治疗后复查。
［中医辨证分型］ 肺胃阴虚证。
［中医治则治法］ 滋阴清热。
［中医处方］ 南沙参15g 太子参15g 天冬15g 麦冬15g 玄参30g 枳实12g 竹茹12g 知母15g 黄芩12g 生地30g 牡丹皮15g 赤芍15g 淡竹叶15g 生栀子15g
3剂（2020年2月15日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
◎患者2020年2月15日胸部CT
四 诊
患者无咳嗽咳痰，无胸闷气促，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，苔薄白，脉数。
［辅助检查］ 2020年2月17日血常规：白细胞计数6.81×109/L，中性粒细胞绝对数4.33×109/L，淋巴细胞绝对数1.86×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率22 mm/h。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。
［中医辨证分型］ 肺胃阴虚证。
［中医治则治法］ 滋阴清热。
［中医处方］ 证候不变，故守前方。
7剂（2020年2月18日至2020年2月24日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月17日出院。
【按】 患者恶寒发热、腹泻，虽无咳嗽咳痰、胸闷气促症状，但综合舌象及脉象，考虑患者为疫毒闭肺证。湿邪侵袭人体后阻遏气机，清气不升，浊阴不降，故腹泻。肺气郁闭需开宣肺气才能使邪外出。方中麻黄与杏仁一升一降，调节肺之宣肃。同时，银翘散化裁以辛凉透表，配以黄芩、牛蒡子、虎杖加强清热解毒。片姜黄行气通络，导邪外出。而方中苍术燥湿健脾，扶正达邪，正气存内则邪不可干。
二诊时患者仍有腹泻症状，提示患者湿浊内阻，脾胃不和，升降失常；故以藿香正气散化裁外散风寒，内化湿浊，同时兼顾理气和中。加入佩兰、山药、薏苡仁燥湿健脾益胃；并予天花粉生津止渴。张仲景《伤寒论》中强调顾护脾胃，唯有保胃气、存津液，疾病可愈。《黄帝内经》有云：“有胃气则生，无胃气则死。”匡扶正气是现阶段治疗的关键。
三诊时患者大便秘结，舌红少苔，脉细数，考虑恢复期肺胃津液亏虚。湿疫后期易化热伤阴，而温病学家早有提出“存得一分津液，便有一分生机”，故用沙参麦冬汤化裁滋养肺胃阴虚。患者大便干结，考虑阴虚及实热共存。方中配伍知母、黄芩、淡竹叶、生栀子清热解毒。
四诊时患者大便秘结症状已缓，说明阴虚证已稍有改善。温病学家叶天士曾言：“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗。”顾护津液在温病后期极为重要。所以守前方，治以滋阴清热。