案34 湿瘟（邪热壅肺证）
杨某，女，68岁，退休。2020年1月31日23∶10入院。
［主诉］ 发热1日。
［现病史］ 患者1月30日出现发热，体温39.2℃，伴乏力，食欲减退，无咳嗽咳痰，到上海市闵行中心医院就诊，行鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，经上海市疾病预防控制中心复核阳性，遂转诊至上海市公共卫生临床中心。
刻下：患者体温平，面色㿠白，口干多汗，五心烦热，神疲乏力，纳呆，大便干结，小便尚可，夜寐可。舌红苔黄腻，脉数滑。
［既往史］ 高血压病史5年，糖尿病病史4年。
［流行病学史］ 患者2020年1月19日前往武汉，2020年1月22日返沪。
［辅助检查］ 2020年2月3日血常规：白细胞计数4.48×109/L，中性粒细胞绝对数3.35×109/L，淋巴细胞绝对数0.90×109/L。超敏CRP 53.31 mg/L，红细胞沉降率 85 mm/h。免疫检验：降钙素原0.26 ng/ml。
2020年2月3日胸部CT平扫：两肺弥漫冠状病毒肺炎，纵隔淋巴结稍大，与2020年1月31日老片比较，部分实变影密度变淡，但范围增大，肺内另见新发磨玻璃影，请随访。脂肪肝。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：盐酸阿比多尓片0.2g，每日3次，连服5日。氯化钾缓释片1g，每日3次，连服5日。阿卡波糖50 mg，每日3次，连服16日。苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日1次，连服16日。格列齐特片80 mg，每日1次，连服16日。多潘立酮片10 mg，每日3次，连服16日。酪酸梭菌活菌片40 mg，每日3次，连服16日。
◎患者2020年2月3日胸部CT
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，隔日1次，连服5日。
［中医辨证分型］ 邪热壅肺证。
［中医治则治法］ 宣畅气机，透转邪气。
［中医处方］ 前胡9g 黄芩24g 细辛3g 桑白皮9g 川贝母6g 紫菀15g 款冬花15g 冬瓜子30g 川芎9g 川厚朴9g 鱼腥草30g 桔梗3g 白术9g 茯苓12g 薏苡仁30g 豆蔻6g 炙甘草6g
3剂（2020年2月7日至2020年2月9日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：双黄连口服液20 ml，每日3次（2020年1月31日至2020年2月4日）。
二 诊
神疲乏力，活动后气促。无咳嗽、咳痰。纳差便秘，小便尚可，夜寐可。患者舌质淡，舌胖大，苔白腻。脉细数。(https://www.daowen.com)
［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 补中益气。
［中医处方］ 桑白皮9g 川贝母6g 紫菀15g 款冬花15g 冬瓜子30g 川芎9g 川厚朴9g 鱼腥草30g 桔梗3g 白术9g 茯苓12g 薏苡仁30g 白豆蔻6g 炙甘草6g 党参15g 黄芩10g 苍术10g
3剂（2020年2月9日至2020年2月11日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
精神振作，大便秘结，小便通畅，夜寐尚安。舌红苔薄黄，脉滑数。
［辅助检查］ 2020年2月14日胸部CT平扫：①两肺弥漫冠状病毒肺炎较2020年2月10日片有吸收伴肺纤维化，纵隔淋巴结稍大，请随访。②脂肪肝。
◎患者2020年2月14日胸部CT
［中医辨证分型］ 气阴两伤，腑气不通证。
［中医治则治法］ 益气养阴，润肠通便。
［中医处方］ 桑白皮15g 地骨皮30g 黄芩15g 薏苡仁30g 赤芍15g 桃仁15g 浙贝母15g 鱼腥草30g 忍冬藤30g 茯苓15g 枳壳9g 桔梗9g 瓜蒌皮15g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月15日出院。
【按】 吴又可在《温疫论》中明确提出：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”疾病初期快速控制病情至关重要。叶天士的“急治防变”思想与其均一致。现温邪已入营分，切不可任其由营分再入血分。综合患者舌象及脉象，认为病邪刻下为兼湿之温邪。需宣上、畅中、渗下并举才可宣畅气机、透转邪气。故方中重用黄芩、前胡、细辛、桔梗散肺卫郁热，拨动气机；川贝母、桑白皮、款冬、紫菀泻肺下气；白术、茯苓、薏苡仁、炙甘草健脾益气，防止湿阻中焦；白豆蔻、厚朴行气消积；另加冬瓜子除湿利水。
二诊时患者便秘情况较前改善，说明气营之壅塞已打开，外邪已有路可出。然综合患者舌、脉象以及纳差、疲乏症状，考虑患者肺脾气虚，故予党参、苍术仿四君子汤之意，培补中气以利驱邪外出。
三诊虽患者症状已明显好转，但气阴两伤日久，恐瘀血内生。《读医随笔·承制生化论》载：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”津液耗伤、气血不足导致大肠传导功能失常而引起便秘，同时这些因素又导致血瘀；而血瘀反过来又引起便秘。现患者大便秘结，单用枳壳恐效果不佳。故加用赤芍、桃仁养阴凉血、活血化瘀。瘀血去而新血生，气机通畅而津液输布，则大便自通。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》云：“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清。”肺与大肠相表里，若大肠腑气不通，则肺气不降而致胸闷、咳喘；故此法兼通腑宣肺之效。同时，以黄芩泻白散为底方，泻肺经伏火。方中加入鱼腥草、瓜蒌皮、桔梗、浙贝母开胸散结；忍冬藤清热凉血；薏苡仁健脾化湿。