案35 湿瘟（热毒郁肺证）
胡某，男，65岁，退休。2020年2月1日23∶18入院。
［主诉］ 发热2日。
［现病史］ 患者2020年1月29日发热，最高体温达38℃，无其他不适，2020年1月31日至上海市松江区中心医院就诊。查甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原阴性。胸部CT示：右肺上叶后段少许炎症，予阿比多尔、奥司他韦口服。咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，2020年2月1日经上海市疾病预防控制中心复核阳性，遂转至上海市公共卫生临床中心住院治疗。
刻下：发热（37.5℃），咳嗽咳痰，口干口苦，咽痛纳呆，夜寐尚安，二便调。舌淡红、苔黄腻，脉浮数。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者上海人，长期在武汉工作，其妻刘某2020年1月30日确诊，有密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月2日血常规：白细胞计数4.71×109/L，中性粒细胞百分比68.60%，淋巴细胞百分比22.10%，嗜酸性粒细胞百分比0.20%，嗜酸性粒细胞绝对数0.01×109/L。超敏CRP 0.70 mg/L。
2020年2月2日胸部CT平扫：右肺上叶后段、下叶背段及左肺上叶舌段冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。两肺散在少许慢性炎症。
2020年3月2日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒性肺炎，较2020年2月26日片比稍有吸收好转，请结合临床随访复查。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连服3日。盐酸阿比多尔0.2g，每日3次，连服11日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服18日。
静脉滴注：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg，每12小时1次，连用4日。莫西沙星纳注射液0.4g，每日1日，连用5日。冻干人免疫球蛋白10g，每日1次，连用5日。
皮下注射：注射用胸腺法新1.6 mg，每周2次（2020年3月2日至2020年3月6日）。
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺。
［中医处方］ 厚朴12g 槟榔9g 黄芩12g 柴胡9g 陈皮9g 前胡9g 桔梗6g 浙贝母9g 金荞麦30g 玄参12g 太子参12g 茯苓12g 炒白术12g 半夏6g 甘草6g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
发热（体温37.7℃），咳嗽咳痰，胃纳增进，腹胀寐差，二便尚调。舌淡红苔黄厚腻，脉浮数。
［辅助检查］ 2020年2月17日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒性肺炎，较2020年2月14日片比稍有吸收，请结合临床随访复查。
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺，养血安神。
［中医处方］ 厚朴12g 槟榔9g 黄芩12g 柴胡9g 陈皮9g 前胡9g 桔梗6g 浙贝母9g 金荞麦30g 玄参12g 太子参12g 茯苓12g 炒白术12g 半夏6g 甘草6g 藿香9g 紫苏叶9g 酸枣仁15g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
热退，咳嗽稍减，少量咳痰，腹胀纳呆，夜寐欠安，二便调。舌淡红苔薄黄，脉浮滑。(https://www.daowen.com)
［辅助检查］ 2020年2月20日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒性肺炎，较2020年2月17日片比稍有吸收好转，请结合临床随访复查。
［中医辨证分型］ 湿热内蕴证。
［中医治则治法］ 清热化湿，养血安神。
［中医处方］ 厚朴12g 苍术12g 黄芩12g 柴胡9g 陈皮9g 前胡9g 桔梗6g 浙贝母9g 金荞麦30g 玄参12g 太子参12g 茯苓12g 炒白术12g 半夏6g 甘草6g 藿香9g 紫苏叶9g 酸枣仁15g 茵陈15g 麻黄6g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
咳嗽咳痰渐止，胃纳馨香，夜寐欠安，二便尚调。舌淡红苔薄黄，脉浮滑。
［中医辨证分型］ 湿热内蕴证。
［中医治则治法］ 清热化湿，养血安神。
［中医处方］ 厚朴12g 苍术12g 黄芩12g 柴胡9g 陈皮9g 前胡9g 桔梗6g 浙贝母9g 金荞麦30g 玄参12g 太子参12g 茯苓12g 炒白术12g 半夏6g 甘草6g 藿香9g 紫苏叶9g 酸枣仁15g 当归12g 远志9g
12剂（2020年2月22日至2020年3月4日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
稍有咳嗽，咳痰无力，胃纳馨香，脘腹胀满，睡眠较前改善，大便干结。舌暗红苔薄黄，脉滑。
［辅助检查］ 2020年3月2日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒性肺炎，较2020年2月26日片比稍有吸收好转，请结合临床随访复查。
［中医辨证分型］ 正虚邪恋证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，益气扶正。
［中医处方］ 黄芪30g 白术15g 茯苓15g 陈皮9g 孩儿参15g 玄参15g 黄芩15g 黄连9g 金银花15g 蒲公英30g 大黄9g 枳壳15g 败酱草30g 赤芍15g 虎杖15g 甘草6g
3剂（2020年3月5日至2020年3月7日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，新型冠状肺炎病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月7日出院。
【按】 叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血。”卫分证是外感温热病的初期，湿毒之邪侵袭卫表，首先犯肺，下及胃肠，湿邪蕴结中焦，以肺脾失调为主。治疗上应遵从《温热论》清透之法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”本患者感受时行疫毒之邪，邪毒侵犯肺脏，致肺失清宣、肺经热盛，故发热、咽痛、咳嗽；肺热蒸液成痰，则咳痰，辨其舌淡红苔黄腻，脉浮数，证属“湿瘟（热毒郁肺证）”，治以清热宣肺。方中以柴胡和解退热；陈皮、桔梗、前胡、浙贝母、金荞麦燥湿化痰、降气止咳，槟榔、厚朴以增强疏利透达之功，槟榔消磨除其伏邪，厚朴除湿散结，从而气行湿化、拔除疫毒；黄芩清肺胃之热；太子参、茯苓、白术益气生津、健脾化湿。甘草调和诸药，引药入肺脾之经。
二诊患者仍发热，咳嗽咳痰，腹胀，夜寐差，方加藿香、紫苏叶增加解表化湿、消痰平喘，酸枣仁养血安神。
三诊患者已无发热，稍有咳嗽，仍觉腹胀，辨其舌淡红苔薄黄，脉浮滑，证属“湿瘟（湿热内蕴证）”，治以清热化湿；原方去槟榔，加茵陈、麻黄，增加清热解表之功。
四诊方去茵陈、麻黄，加当归、远志以增加养血安神效。
五诊患者稍有咳嗽，咳痰无力，腹胀，睡眠较前改善，大便稍干。考虑患者年老体虚，正气亏虚、邪气存内，查其舌暗红苔薄黄，脉滑，属正虚邪恋，治以清肺通腑，益气扶正。方中以黄芪、茯苓、白术、孩儿参益气扶正、健脾化湿，陈皮理气和中，燥湿化痰；金银花清热转透，配以蒲公英、败酱草加强清热解毒；虎杖清热解毒、化痰止咳；大黄清热通腑，黄芩、黄连清肺胃之热，枳壳行气宽中，四药合用增加泻热除湿之力；玄参、赤芍清热利咽、凉血化瘀。甘草调和诸药，引药入肺脾之经。