案38 湿瘟（湿热蕴肺证）
柴某，男，75岁，离退休。2020年2月2日20∶24入院。
［主诉］ 口干、纳差、心跳加快4日。
［现病史］ 患者2020年1月29日出现口干，喜多饮水，饮食减少，心跳加快（由平时的60次/分，加快至80次/分），稍有咳嗽，咳痰（白痰）。无咯血，无发热，无胸闷胸痛，无头痛，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无心悸，无胸前区疼痛。患者于2020年1月31日因家人诊断新型冠状病毒肺炎，到上海市长海医院就诊，行胸部CT检查示肺部少许炎症（未见报告）。2020年2月1日在上海市长海医院做咽拭子，2020年2月2日结果显示新型冠状病毒核酸检测阳性。遂由上海市长海医院转诊至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
刻下：发热（体温37.8℃），乏力咳嗽，咳少量黄痰，口干不苦，胃纳尚可，夜寐尚安，大便干结。舌质红苔薄黄，脉滑数。
［既往史］ 有冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）病史5年，于2015年行冠状动脉支架介入术（PCI）。自幼有窦性心动过速病史。
［流行病学史］ 患者的妻子已诊断新型冠状病毒肺炎。有确诊患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年1月31日胸部CT：肺部少许炎症。
2020年2月11日胸部CT：两肺多发冠状病毒肺炎，较前片（2020年2月8日CT）两肺病变范围缩小，实变略增多。
2020年2月14日胸部CT平扫：① 两肺多发冠状病毒肺炎，较前片（2020年2月11日CT）部分病灶稍有吸收，请结合临床随访。② 左旋支PCI术后可能，冠状动脉分支钙化。③肝右后叶囊肿可能大，伴少许钙化灶。双肾囊肿可能大。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；冠心病。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连用6日。盐酸阿比多尔0.2g，每日3次，连用2日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连用7日。
静脉滴注：莫西沙星氯化钠针0.4g，每日1次，连用7日。人血白蛋白针10g，每日1次，连用7日。
皮下注射：注射用胸腺法新1.6 mg，隔日1次（2020年2月24日至2020年2月29日）。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺，透表达邪。
［中医处方］ 桑叶15g 菊花12g 半夏6g 陈皮6g 连翘12g 茯苓12g 芦根30g 厚朴12g 柴胡6g 草果9g 藿香9g 紫苏叶9g 黄芩15g 太子参12g 北沙参12g 甘草6g 石菖蒲12g
3剂（2020年2月17日至2020年2月19日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊(https://www.daowen.com)
咳嗽无痰。口干不苦，胃纳可，夜寐安，大便干结。舌质红苔薄黄，脉滑数。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺，透表达邪。
［中医处方］ 桑叶15g 菊花12g 半夏6g 陈皮6g 连翘12g 茯苓12g 芦根30g 厚朴12g 柴胡6g 玄参30g 藿香9g 紫苏叶9g 黄芩15g 太子参12g 北沙参12g 甘草6g 石菖蒲12g 火麻仁12g
7剂（2020年2月20日至2020年2月26日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
稍觉咽干，胃纳可，夜寐安，大便干结。舌质暗红苔黄腻，脉滑数。
［辅助检查］ 2020年2月20日胸部CT平扫：① 两肺多发冠状病毒肺炎伴机化及纤维化，较前片（2020年2月17日CT）相仿，请结合临床随访。②左旋支PCI术后可能，冠状动脉分支钙化。③肝右后叶囊肿可能大，伴少许钙化灶。双肾囊肿可能大。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺，透表达邪。
［中医处方］ 半夏6g 陈皮6g 藿香9g 厚朴12g 连翘12g 茯苓12g 赤芍15g 火麻仁12g 柴胡6g 丹参15g 野菊花12g 生大黄9g 黄芩15g 太子参12g 北沙参12g 甘草6g
3剂（2020年2月27日至2020年2月29日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月29日出院。
【按】 叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血。”卫分证是外感温热病的初期，湿毒之邪侵袭卫表，首先犯肺，下及胃肠，湿邪蕴结中焦，以肺脾失调为主。治疗上应遵从《温热论》清透之法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”患者感受时行疫毒之邪，邪毒侵犯肺脏，致肺失清宣、肺经热盛，故发热、咳嗽；肺热蒸液成痰，则咳痰色黄，辨其舌质红苔薄黄，脉滑数，证属“湿瘟（湿热蕴肺证）”，治以清热宣肺，透表达邪。方中以藿香、厚朴、草果、石菖蒲燥湿行气、运脾和中；紫苏叶、桑叶、菊花疏散风热、清肺解毒、开宣肺气；芦根、连翘清热解毒、透散表邪；黄芩清肺胃热，北沙参养阴清益胃生津；柴胡和解退热、疏肝解郁；半夏、陈皮宣肺燥湿化痰；太子参、茯苓、白术益气健脾化湿。甘草调和诸药，引药入肺脾之经。
二诊患者大便干结，方去草果加玄参30g 清热养阴、泻火解毒，火麻仁12g 润肠通便。
三诊患者已无咳嗽及咳痰，咽干，大便仍干，辨其舌质暗红苔黄腻，脉滑数，方去桑叶、菊花、芦根、玄参、紫苏叶、石菖蒲，加野菊花12g 清热泻火、解毒利咽；生大黄9g 清热通腑；赤芍15g、丹参15g 清热凉血。