案40 湿瘟（湿毒郁肺证）
卜某，女，33岁，其他职业。2020年2月3日11∶46入院。
［主诉］ 发热5日。
［现病史］ 患者2020年1月30日居家隔离时出现发热，体温最高达38.5℃，有恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，稍有头痛及畏寒。当日下午患者至上海市第五人民医院发热门诊就诊，行胸片检查“未见明显异常”，行咽拭子核酸检测，2020年1月31日检测结果为阴性，采用头孢曲松2g 静脉滴注（每日1次，连用2日）、莫西沙星0.4g 口服（每日1次，连服2日）、奥司他韦75 mg口服（每日2次，连服2日），患者体温下降。近两日最高体温37.8℃，上海市第五人民医院于2020年1月31日再次行咽拭子核酸检测，2020年2月1日结果显示为阴性。2020年2月2日行第3次咽拭子检测，2020年2月3日检验结果为阳性，2020年2月2日晚上开始采用阿比多尔2粒口服。考虑新型冠状病毒肺炎病例，转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：发热，咳嗽，咳痰白，量少，舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者丈夫确诊新型冠状病毒肺炎，有确诊患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月3日血常规：白细胞计数2.31×109/L，中性粒细胞百分比65.80%，淋巴细胞百分比27.30%。血氧分压15.30 kPa。红细胞沉降率21 mm/h。生化检验：血糖7.91 mmol/L。
2020年2月4日免疫检验：CD8绝对值140 cell/μl，CD4绝对值268 cell/μl。
肺部CT：左肺下叶后、外基底段磨玻璃样斑片影。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：维生素C片100 mg，每日3次，连服18日。
雾化：α干扰素，500万U，每日2次，连用6日。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，健脾化湿。
［中医处方］ 半夏9g 陈皮6g 党参10g 黄芪15g 藿香6g 川楝子10g 枳壳12g 茯苓15g 苍术9g 山楂炭18g 神曲18g 鸡内金15g 金银花6g 连翘6g 黄芩9g 酸枣仁12g 莱菔子12g 垂盆草15g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者咳嗽咳痰症状好转，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。(https://www.daowen.com)
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，健脾化湿。
［中医处方］ 制大黄9g 陈皮6g 党参10g 野菊花9g 川楝子10g 枳壳12g 茯苓15g 垂盆草60g 苍术9g 山楂炭18g 神曲18g 鸡内金15g 金银花12g 连翘12g 黄芩9g 酸枣仁12g 莱菔子12g
2剂（2020年2月16日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
无不适，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年3月8日胸部CT：左肺上叶舌段及下叶背段冠状病毒肺炎，较前稍有吸收。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，健脾化湿。
［中医处方］ 制大黄9g 陈皮6g 党参15g 野菊花9g 黄连6g 枳壳12g 茯苓15g 垂盆草30g 苍术9g 山楂炭18g 神曲18g 鸡内金15g 金银花12g 连翘12g 黄芩9g 酸枣仁12g 莱菔子12g 藿香6g 党参10g 川楝子10g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月20日出院。
【按】 吴鞠通提出温病“始上焦，终下焦”“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”。凡心肺之病属上焦，脾胃之病属中焦，肝肾之病属下焦。温病由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始即出现肺卫受邪的症状，湿毒之邪侵袭卫表，首犯上焦肺卫以致肺脾失调，而决定发病与否，在于正邪斗争的胜负，即正胜邪不发病，邪胜正则发病，故治疗上应注意扶正和祛邪并举。本病属肺脾两虚、运化失司、湿毒内阻证，吴鞠通指出：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”上焦部位最高，而近于表，所以治上焦的病，宜用如羽毛那样轻清升浮之品，否则药过病所。中焦处于上、下焦之间，是升降出入的枢纽，中焦有病用药需不偏不倚。故方中以金银花、连翘清透肺热，配以半夏、陈皮、黄芩理气化痰、清热燥湿，党参、黄芪补肺益脾，扶助正气，祛邪外出。枳壳、莱菔子行气宽中，降气止呕，鸡内金、神曲、山楂炭健脾和胃，茯苓、苍术健脾燥湿，川楝子、酸枣仁疏肝泄热、养心安神，以垂盆草清热解毒，急治防传。喻嘉言认为：“未病前饮芳香正气汤，则邪不能入，此为上也。”邪即入，则以逐秽为第一义。故以藿香芳香化湿，和中止呕。
二诊方去半夏、黄芩、藿香，加倍金银花、连翘以增强清透肺热之功，四倍垂盆草配以野菊花9g，清热解毒，加制大黄9g 增加通腑泻热之功，给邪以出路，大黄制用，泻下力缓，以防伤正。
三诊，去川楝子，党参加量，加黄连6g、藿香6g。目前病程1周，发热、头痛、呕吐已愈，未见向下焦传变，遂去川楝子，加黄连、藿香以清余热，燥湿邪；加用党参匡扶正气。