案41 湿瘟（湿热瘀阻证）
陈某，男，40岁，自由职业。2020年2月3日01∶17入院。
［主诉］ 发热、心慌、乏力3日。
［现病史］ 患者2020年1月31日出现发热，体温最高38.℃，伴心慌、乏力、口干、纳差，无畏寒，无寒战，无肌肉酸痛，无流涕，无咽干，无咳嗽咳咳痰，无腹痛腹泻，无呕吐腹泻，遂至上海市杨浦区中心医院，查血常规等（报告未见）；胸部CT显示：肺部炎症。予奥司他韦、连花清瘟口服。2020年2月2日患者行咽拭子检查，结果提示新型冠状病毒核酸阳性，遂转至上海市公共卫生临床中心住院治疗。
刻下：时有胸闷气促，稍有咳嗽，无发热，纳可寐安，两便如常，体力无明显下降。舌质暗，苔白腻，脉滑。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者2020年1月17日出差湖北路过武汉停留1小时，2020年1月18日回湖北黄石工作。2020年1月22日返沪，无野生动物接触史，否认确诊或疑似患者接触史。
［辅助检查］ 2020年2月3日血常规：红细胞比容39.50%，淋巴细胞百分比18.40%，嗜酸性粒细胞百分比0%，嗜酸性粒细胞绝对数0×109/L，淋巴细胞绝对数0.90×109/L。超敏CRP 76.99 mg/L。
2020年2月3日胸部CT平扫：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每日2次，连服6日。
［中医辨证分型］ 湿热瘀阻证。
［中医治则治法］ 清热利湿，活血排毒。
［中医处方］ 丹参30g 赤芍15g 地龙9g 枇杷叶18g 黄芩15g 连翘15g 金银花15g 茯苓15g 苍术9g 垂盆草60g 山楂炭18g 六神曲18g 山药10g 白术15g 甘草9g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
胸闷气促明显好转，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，大小便调。舌质暗，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热瘀阻证。
［中医治则治法］ 清热利湿，活血排毒。
［中医处方］ 上方去地龙，加大黄6g、黄连6g。3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。(https://www.daowen.com)
三 诊
患者体温正常，无胸闷气促，胃纳可，夜寐安，大小便调。舌质暗，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热瘀阻证。
［中医治则治法］ 清热利湿，活血排毒。
［中医处方］ 守法治疗。去枇杷叶，改大黄12g。3剂（2020年2月23日至2020年2月25日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
无咳嗽咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，大便难解，小便调。舌质暗，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热瘀阻证。
［中医治则治法］ 清热利湿，活血排毒。
［中医处方］ 莱菔子18g 赤芍15g 大黄12g 黄芩15g 枳实12g 连翘15g 金银花15g 茯苓15g 苍术9g 垂盆草60g 山楂炭18g 六神曲18g 山药10g 白术15g 甘草9g 黄连6g
3剂（2020年2月26日至2020年2月28日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
2020年2月27日起：番泻叶3g，口服，连用3日，水样便即停服，嘱大量饮水。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT显示炎症已吸收，符合出院标准，于2020年2月27日出院。
【按】 《金匮要略》指出“热之所过，血为之凝滞”，王清任曰“血受烧炼，其血必凝”。肺为“橐钥”之脏，主气，司呼吸。本病早期痰湿热毒壅阻，肺脾功能失调，极易影响气血运行，导致气滞血瘀。方中地龙以“食血之虫，飞者走络中气分”畅通肺络，使湿热毒散、肺络通；热毒每易凝血成瘀，需警惕湿毒化热入营（血），故配以入营血分之祛瘀通络药物丹参、赤芍以阻断病势；金银花、连翘清宣发散以透邪解毒，同时配以黄芩苦降之药，清上焦肺热；枇杷叶清肺止咳，降逆祛痰；山楂炭、六神曲健脾消食；佐以苍术、茯苓、山药、白术为运脾燥湿要药，气雄味厚，上升下降，走而不守，运脾而宣饮化痰，燥湿而化浊涤秽；垂盆草清热解毒；甘草调和诸药。
二诊时患者自诉胸闷气促明显好转，去地龙，加大黄、黄连通腑泻下亦可泻热解毒，既实现分消走泄，同时祛除病理产物减轻脾胃运化负担，助脾胃运化。
三诊时无明显不适症状，守法治疗。去枇杷叶，改大黄12g，加强通腑泻下之功，以清余毒。
四诊时出现大便干结，余无不适症状，守法治疗。方中去丹参，加莱菔子、枳实行气消痞，增强脾胃运化功能。