案45 湿瘟（湿毒郁肺证）
刘某，女，49岁，自由职业。2020年2月3日14∶08入院。
［主诉］ 发热12日。
［现病史］ 患者2020年1月22日晚出现发热，体温38℃，伴畏寒，无寒战，无咽痒，无肌肉酸痛，无流涕，无咽干，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无呕吐腹泻。2020年1月23日至上海市第六人民医院发热门诊就诊，考虑病毒性感冒，给予中成药、退热、化痰药物治疗（具体不详）。2020年1月24日再次至上海市第六人民医院就诊，体温37.8～38℃，给予磷酸奥司他韦抗病毒治疗。患者发热未退，2020年1月29日再次前去上海市第六人民医院，查胸部CT：肺部磨玻璃影，予留观，予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染治疗。2020年2月3日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，转至上海市公共卫生临床中心住院治疗。
刻下：发热（体温37.5℃），口渴，偶有咳嗽，无头痛、腹泻。腹胀，胃纳一般，夜寐安，二便调。舌质红，苔白，脉滑。
［既往史］ 体质一般。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者否认武汉出差，无野生动物接触史，否认确诊或疑似患者接触史。
［辅助检查］ 2020年2月3日血常规：白细胞计数3.24×109/L，红细胞计数3.65×1012/L，血红蛋白测定108.00g/L，红细胞比容32.20%，嗜酸性粒细胞百分比0.30%，单核细胞百分比13.30%，嗜酸性粒细胞绝对数0.01×109/L，中性粒细胞绝对数1.80×109/L，淋巴细胞绝对数1.00×109/L。
2020年2月6日血常规：白细胞计数5.08×109/L，红细胞计数3.26×1012/L，血红蛋白109.00g/L，红细胞比容30.00%，平均红细胞血红蛋白浓度363.00g/L，淋巴细胞绝对数1.09×109/L。超敏CRP 18.93 mg/L。红细胞沉降率91 mm/h。
2020年2月9日血常规：白细胞计数3.26×109/L，红细胞计数2.99×1012/L，血红蛋白100.00g/L，淋巴细胞绝对数0.99×109/L。红细胞沉降率80 mm/h。
2020年2月3日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染，请治疗后复查。
2020年2月6日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒感染，较2020年2月3日片比，右下肺病变好转，密度明显减低，余肺内病变大致相仿，请治疗后复查。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连服6日。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 藿香12g 苍术15g 厚朴6g 茯苓15g 炙麻黄6g 赤芍9g 白芍9g 僵蚕9g 陈皮6g 炒白术15g 黄芩15g 麦芽15g 谷芽15g 川贝母6g 桔梗9g 生甘草6g
3剂（2020年2月10日至2020年2月12日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
盗汗、低热，仍有咳嗽咳痰，无胸闷气急，胃纳好转，大便通畅，舌淡暗苔厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月12日血常规：白细胞计数6.68×109/L，红细胞计数3.21×1012/L，血红蛋白测定97.00g/L，血小板计数305×109/L，中性粒细胞百分比75.10%，中性粒细胞绝对数5.02×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L。(https://www.daowen.com)
2020年2月12日胸部CT平扫：两肺冠状病毒感染，较2020年2月9日片略好转，两肺病变部分吸收、密度减低，请治疗后复查。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 清热化湿，宣肺健脾。
［中医处方］ 苍术15g 炒白术15g 陈皮9g 半夏6g 厚朴12g 藿香9g 黄芩9g 炒谷芽15g 麦芽15g 生甘草9g 川贝母9g 桔梗9g 前胡9g 柴胡9g 牡丹皮12g 当归9g 黄芪15g 黄柏6g 生地9g 茵陈15g
3剂（2020年2月15日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
无发热，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无胸痛，无腹痛腹泻，无呼吸困难等不适。二便通畅，舌淡暗苔厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月15日血常规：白细胞计数3.92×109/L，红细胞计数3.30×1012/L，血小板计数286×109/L，中性粒细胞百分比59.40%，单核细胞百分比8.70%，中性粒细胞绝对数2.33×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L。
2020年2月17日胸部CT平扫：两肺散在冠状病毒感染，较2020年2月15日片局部略吸收、淡薄，请治疗后复查。
［中医辨证分型］ 湿毒化热证。
［中医治则治法］ 清热滋阴，健脾宣肺。
［中医处方］ 苍术15g 厚朴12g 麦芽15g 前胡9g 黄芪15g 虎杖12g 炒白术15g 陈皮9g 半夏6g 藿香9g 黄芩9g 炒谷芽15g 生甘草9g 川贝母9g 桔梗9g 柴胡9g 黄柏6g 牡丹皮12g 当归9g 生地9g 垂盆草30g
3剂（2020年2月18日至2020年2月20日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月23日出院。
【按】 本病属湿瘟初起，湿热交蒸，酝酿成毒。热毒伤津则发热口渴，湿热阻于中焦，气机不展则腹胀纳差。薛雪提出湿热之邪侵犯人体，具有“邪由上受，直趋中道”的特点，叶天士认为“里湿素盛，外邪入里，里湿为合”。本案证属湿毒郁肺，治当清热化湿解毒。首诊方中平胃散燥湿运脾，藿香化浊和中，炒白术健脾益气，赤芍、白芍凉血养阴，僵蚕、川贝母清化痰热，黄芩清热燥湿，桔梗、炙麻黄宣肺止咳。
二诊患者盗汗、低热，仍有咳嗽、咯痰，加半夏燥湿化痰，前胡降气化痰，黄芪益气健脾，牡丹皮、当归、生地清热凉血，养血活血，黄柏、茵陈清热解毒，柴胡清热解表。
三诊诸症缓解，加垂盆草、虎杖增强清热解毒之功。