案46 湿瘟（肺脾两虚，余毒未净证）
陆某，女，44岁，社区工作。2020年2月3日23∶58入院。
［主诉］ 发热4日。
［现病史］ 患者2020年1月31日出现发热，体温38.2℃，自觉咽部有痰，可咳出，量少，黄白色痰液。无咳嗽，无畏寒、乏力、胸闷气促、腹泻、恶心。次日体温最高升至38.5℃（口温），自服降温药物，体温下降至38℃左右。2020年2月2日至上海市第六人民医院发热门诊，查胸部CT平扫炎症，甲型流感病毒、乙型流感病毒咽拭子阴性。2020年2月3日采样检查新型冠状病毒核酸，晚间被告知结果为阳性，故拟诊新型冠状病毒感染收入上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
刻下：稍有出汗，无头痛，纳食可，无口干口渴，无咳嗽，无胸闷气短，二便调畅，夜寐安。舌质淡红，苔薄，脉细。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者有确诊新型冠状病毒肺炎患者接触史。
［辅助检查］ 2020年2月6日血常规：白细胞计数3.14×109/L，血红蛋白测定100.00g/L，血小板计数216×109/L。红细胞沉降率43 mm/h。免疫检验：CRP 4.96 mg/L。
2020年2月7日血常规：白细胞计数3.26×109/L，血红蛋白测定104.00g/L，中性粒细胞绝对数1.18×109/L。
2020年2月4日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒肺炎，请治疗后复查。
2020年2月6日胸部CT平扫：两肺散在多发冠状病毒肺炎，较2020年2月3日片比稍有吸收，原两肺下叶病变有好转，范围变小，左肺上叶尖后段病变略增大，两肺下叶见部分新发病变；请治疗后复查。肝右后叶上段膈顶处结节，血管瘤？建议必要时CT增强检查。左肾囊肿可能大。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连服6次。
［中医辨证分型］ 肺脾两虚，余毒未净证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，清解余邪。
［中医处方］ 党参15g 黄芩15g 茯苓15g 制半夏12g 陈皮9g 丹参15g 郁金9g 僵蚕6g 蝉蜕6g 虎杖12g 垂盆草15g 金银花12g 连翘12g 麦冬15g 地骨皮10g 桑叶18g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
无发热等不适，舌质淡红，苔薄，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月13日血常规：白细胞计数5.00×109/L，血红蛋白测定94.00g/L。超敏CRP＜0.499 mg/L。红细胞沉降率34 mm/h。(https://www.daowen.com)
2020年2月16日血常规：白细胞计数5.80×109/L，血红蛋白测定93.00g/L，中性粒细胞绝对数3.09×109/L，淋巴细胞绝对数1.67×109/L。超敏CRP 0.56 mg/L。红细胞沉降率44 mm/h。
2020年2月15日胸部CT平扫：①两肺散在冠状病毒肺炎，较2020年2月12日片比略有吸收，请治疗后复查。② 肝右后叶上段膈顶处结节，血管瘤？建议必要时CT增强检查。③右乳钙化灶。④心包少量积液。
［中医辨证分型］ 肺脾两虚，余毒未净证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，清洁肺毒。
［中医处方］ 党参15g 黄芩15g 茯苓15g 蒲公英30g 陈皮9g 丹参15g 郁金9g 桑叶18g 蝉蜕6g 虎杖12g 垂盆草15g 金银花15g 连翘15g 麦冬15g 地骨皮10g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
无发热、纳差不适。舌质淡红，苔薄，脉细。
［辅助检查］ 2020年2月18日胸部CT平扫：①两肺少许冠状病毒肺炎，较2020年1月15日片大致相仿，请治疗后复查。②肝右后叶上段膈顶处结节，血管瘤？建议必要时CT增强检查。③右乳钙化灶。
［中医辨证分型］ 肺脾两虚，余毒未净证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，清洁肺毒。
［中医处方］ 党参15g 黄芩15g 茯苓15g 蒲公英30g 陈皮9g 丹参15g 虎杖12g 垂盆草15g 金银花15g 连翘15g 麦冬15g 藿香6g 黄连6g 大黄6g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，2020年2月22日出院。
【按】 本病属湿瘟病在气分，湿邪困脾，热灼肺津，肺脾不调，虽经西医抗病毒治疗，余毒未尽。薛雪《湿热病篇》明确指出湿瘟病的病因是“湿热之邪”，强调“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。内外合邪而发病，明确提出标本同病的发病理论。本案证属肺脾两虚，余毒未净，治以健脾化湿，清解余邪。首诊方中金银花、连翘、桑叶、僵蚕、蝉蜕透热达表，黄芩、虎杖、垂盆草清热解毒，制半夏、陈皮燥湿化痰，丹参、郁金凉血活血，党参、茯苓益气健脾，地骨皮、麦冬养阴润肺。
二诊诸症缓解，去半夏、僵蚕，重用蒲公英增强清热解毒之功。
三诊去郁金、蝉蜕、地骨皮，加黄连清热解毒，藿香化湿和中，大黄通腑泄热。