案47 湿瘟（湿热蕴肺证）
马某，女，71岁，退休。2020年2月4日14∶56入院。
［主诉］ 发热3日。
［现病史］ 患者2020年2月2日出现发热37.3℃，次日（2020年2月3日）测37.8℃，伴有颞部（太阳穴）部位胀痛不适，否认畏寒、咳痰、咳嗽、胸闷、气促、恶心、腹泻、乏力不适。2020年2月3日下午120送至上海市静安区市北医院发热门诊，当日即采样，同时查血常规白细胞正常，胸部CT平扫有毛玻璃炎症，给予左氧氟沙星、正柴胡颗粒治疗。2020年2月4日体温最高达38.1℃，仍无乏力、胸闷、气促咳嗽等。2020年2月4日采样标本新冠状病毒核酸检测阳性，考虑新型冠状病毒肺炎确诊病例，转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：发热（体温38.1℃），胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［既往史］ 有肝炎病史40年，未用抗病毒药物。
［流行病学史］ 患者14日内无武汉或新型冠状病毒肺炎持续高发地旅行及居住史，发病前14日内未接触来自武汉或新型冠状病毒肺炎持续高发地的发热伴有呼吸道症状的患者，否认家庭其他成员或朋友聚集性发病史。
［辅助检查］ 2020年2月4日血常规：白细胞计数5.28×109/L，中性粒细胞计数3.49×109/L，淋巴细胞计数1.14×109/L。红细胞沉降率50 mm/h，超敏CRP 2 mg/L。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml，血清内毒素42.34 pg/ml。
2020年2月4日胸部CT平扫：右肺中下叶冠状病毒性肺炎。
◎患者2020年2月4日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；乙型肝炎病毒携带。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连服2日。盐酸阿比多尔0.2g，每日2次，连用6日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服15日。
静脉滴注：冻干静注人免疫球蛋白10g，每日1次，连用4日。甲强龙20 mg+0.9%氯化钠100 ml，每日1次，共使用9日。人血白蛋白10g，每日1次，连用4日。哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时1次，使用3日。乌司他丁40万U，每8小时1次，连用4日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每周2次（2020年2月4日至2020年2月11日）。低分子肝素钠5 000 U，每日1次，连用8日。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺解表。
［中医处方］ 苍术18g 黄连6g 桑叶18g 金银花15g 连翘15g 川贝母3g 石膏60g 垂盆草30g 薄荷6g 蝉蜕6g 黄芩15g 蒲公英30g 赤芍15g 山楂炭18g 六神曲18g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者体温下降。稍有咳嗽，痰少，纳差，精神可，无头晕头痛，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，健脾化湿。
［中医处方］ 苍术24g 生薏苡仁30g 熟薏苡仁30g 茯苓15g 陈皮9g 厚朴10g 枳壳12g 莱菔子12g 葶苈子12g 桑白皮15g 石膏60g 垂盆草30g 金银花15g 连翘15g 蒲公英30g 赤芍15g 杏仁12g 鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g 甘草10g 太子参15g 山药15g 炒白术10g
2剂（2020年2月16日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
咳嗽咳痰改善，胃纳可，夜寐安，小便黄，大便干结不通。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月15日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒性肺炎，两侧胸腔少量积液，较2020年2月12日片比进展，病变范围增多、增大，病灶内实变增多；两侧胸腔少量积液，为新发。
◎患者2020年2月15日胸部CT
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，退热通腑。
［中医处方］ 苍术24g 生薏苡仁30g 熟薏苡仁30g 茯苓15g 陈皮9g 厚朴10g 枳壳12g 莱菔子12g 葶苈子12g 桑白皮15g 石膏60g 垂盆草30g 金银花15g 连翘15g 蒲公英30g 赤芍15g 制大黄9g 鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g 甘草10g 太子参15g 山药15g 炒白术10g
2剂（2020年2月17日至2020年2月18日）。(https://www.daowen.com)
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
体温正常，偶有气急，胃纳可，夜寐安，大便干结不通。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺，腑气不通证。
［中医治则治法］ 清热解毒，通腑排毒。
［中医处方］ 苍术24g 生薏苡仁30g 熟薏苡仁30g 茯苓15g 陈皮9g 厚朴10g 枳壳12g 莱菔子18g 葶苈子12g 桑白皮15g 石膏60g 垂盆草30g 金银花15g 连翘15g 蒲公英30g 赤芍15g 制大黄12g 鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g 甘草10g 太子参15g 山药15g 炒白术10g 柴胡12g 黄芩15g
5剂（2020年2月19日至2020年2月23日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
患者无明显咳嗽咳痰，胃纳增加，夜寐安，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，通腑排毒。
［中医处方］ 苍术24g 薏苡仁30g 熟薏苡仁30g 茯苓15g 陈皮9g 厚朴10g 枳壳12g 莱菔子18g 垂盆草30g 金银花15g 连翘15g 蒲公英30g 赤芍15g 制大黄12g 鸡内金15g 山楂炭18g 六神曲18g 甘草10g 太子参15g 山药15g 炒白术10g 柴胡12g 黄芩15g
6剂（2020年2月24日至2020年2月29日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
六 诊
无不适，胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，通腑排毒。
［辅助检查］ 2020年2月29日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒性肺炎较2020年2月21日片有吸收（范围缩小），密度减低。
［中医处方］ 苍术24g 生薏苡仁30g 熟薏苡仁30g 茯苓15g 陈皮9g 厚朴10g 枳壳12g 莱菔子18g 垂盆草30g 金银花15g 连翘15g 蒲公英30g 赤芍15g 大黄9g 鸡内金15g 山楂炭18g 六神曲18g 甘草10g 太子参15g 山药15g 炒白术10g 柴胡12g 黄芩15g
14剂（2020年3月1日至2020年3月14日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月4日出院。
◎患者2020年2月29日胸部CT
【按】 本病属湿瘟，吴又可《温疫论》曰：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”COVID-19属疫病范畴，病邪自口鼻而入，非由风寒外感而来，当其初起阶段，多出现表证。温邪上受，首先犯肺，因肺外合皮毛而主卫表。初期湿毒郁于上焦膜原应“湿热治肺”，分消走泄，关注肺气的宣畅，警惕入营之势。一诊证属湿热蕴肺，治以清热解毒，宣肺解表，方选银翘散加减，方中桑叶、金银花、蝉蜕、薄荷疏散风热，黄连、连翘、石膏、黄芩、蒲公英、垂盆草清热解毒，苍术燥湿，山楂炭、六神曲健脾助运、赤芍清热凉血，诸药合用，共奏清热解毒、宣肺解表之效。
二诊患者体温下降，表证已解，稍有咳嗽、纳差，选方以健脾丸、三子养亲汤加减。
三诊患者咳嗽、胃纳改善，小便黄，大便干结不通，肺部CT提示炎症进展，予加用大承气汤泻热通便。
四诊方选健脾丸、三子养亲汤、大承气汤、小柴胡汤加减化裁。
五诊热平，去石膏、桑白皮、葶苈子。
六诊恢复期匡扶正气，顾护脾胃中州，方选健脾丸、四君子汤、大承气汤、小柴胡汤加减化裁。