案59 湿瘟（湿邪郁肺证）
吴某，男，57岁，绿化工人。2020年2月4日22∶59入院。
［主诉］ 发热11日，恶心3日，干咳伴气促2日。
［现病史］ 患者2020年1月25日出现发热，最高38℃，无畏寒。2020年1月29日因有持续发热，至曙光医院发热门诊就诊查血常规，未查胸部CT，考虑普通感冒对症治疗返家。停用对乙酰氨基酚类感冒药物后体温升高至37.8℃左右。2020年2月3日再次至曙光医院行胸部CT平扫示病毒性肺炎表现，行咽拭子新型冠状病毒核酸检测。2020年2月4日核酸检测结果显示阳性，拟诊新型冠状病毒肺炎收入上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
刻下：偶有干咳，无发热畏寒，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。胃纳可，夜寐安，二便调。舌质淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉滑。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 否认湖北省出差、探亲史，否认华南海鲜市场暴露史，无野生动物接触史。否认确诊或者疑似冠状病毒性肺炎患者接触史。否认家族性聚集发病史。
［辅助检查］ 2020年2月5日血常规：白细胞计数8.80×109/L，红细胞计数4.75×1012/L，血红蛋白测定155.00g/L，血小板计数195×109/L，中性粒细胞百分比75.70%，中性粒细胞绝对数6.66×109/L，淋巴细胞绝对数1.48×109/L。超敏CRP 44.07 mg/L。
2020年2月5日胸部CT平扫：① 两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。②右肺下叶背段、右肺中叶内侧段及左肺上叶尖后段见少许支气管扩张，两肺散在少许陈旧性病灶，随访。③肝内小钙化灶。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每日2次，连服5日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服7日。
皮下注射：注射用胸腺法新1.6 mg，每日1次，连用5日。
［中医辨证分型］ 湿邪郁肺证。
［中医治则治法］ 化湿解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 蝉蜕9g 僵蚕9g 黄芩15g 金银花15g 连翘15g 枇杷叶20g（包） 虎杖12g 垂盆草60g 地龙9g 紫菀9g 款冬花9g 苍术18g 生熟薏苡仁各30g 炙鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g
3剂（2020年2月14日至2020年2月16日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者稍有咳嗽，有痰，痰为白痰，胃纳可，夜寐安，大便干结，小便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿邪恋肺，腑气不通证。
［中医治则治法］ 清热利湿，通腑排毒。
［中医处方］ 蝉蜕9g 苍术24g 黄芩15g 金银花15g 连翘15g 枇杷叶20g（包） 虎杖12g 垂盆草60g 地龙9g 紫菀9g 款冬花9g 制大黄9g 生熟薏苡仁30g 炙鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g 瓜蒌子18g
3剂（2020年2月17日至2020年2月19日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者咳嗽咳痰已消失，大便稍好转，胃纳可，夜寐安，小便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿邪恋肺，腑气不通证。
［中医治则治法］ 清热利湿，通腑排毒。
［中医处方］ 黄连6g 苍术24g 黄芩15g 金银花15g 连翘15g 枇杷叶20g（包） 虎杖12g 垂盆草60g 藿香6g 莱菔子18g 制大黄9g 生熟薏苡仁30g 炙鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g 瓜蒌子18g
3剂（2020年2月20日至2020年2月22日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
无咳嗽咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，大便难解，小便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿邪恋肺，腑气不通证。
［中医治则治法］ 清热利湿，通腑排毒。
［中医处方］ 守法治疗，改黄连12g、藿香9g、制大黄12g、垂盆草30g。3剂（2020年2月23日至2020年2月25日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊(https://www.daowen.com)
无咳嗽咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，大便难解，小便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿邪恋肺，腑气不通证。
［中医治则治法］ 清热利湿，通腑排毒。
［中医处方］ 守法治疗，改制大黄15g，加枳实破气消积，败酱草、蒲公英清热解毒。3剂（2020年2月26日至2020年2月28日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
六 诊
偶有咳嗽，无咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，便溏3次，小便调。舌淡红齿痕瘀点，苔薄黄腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 余邪未尽，肺脾两虚证。
［中医治则治法］ 清热利湿，通腑排毒。
［中医处方］ 黄连12g 苍术24g 黄芩15g 金银花15g 连翘15g 枇杷叶20g（包） 虎杖12g 垂盆草30g 藿香9g 莱菔子18g 制大黄6g 生熟薏苡仁30g 炙鸡内金18g 山楂炭18g 六神曲18g 瓜蒌子18g 枳实9g 败酱草15g 蒲公英30g 赤芍10g 柴胡10g 桃仁10g 杏仁10g 党参15g 白术15g 红景天15g 桑白皮10g 橘络6g
3剂（2020年2月29日至2020年3月2日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
七 诊
无发热，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，二便调。舌淡红齿痕瘀点，苔腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿邪留恋，肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 清热解毒，理气健脾。
［中医处方］ 黄芪30g 白术15g 茯苓15g 陈皮9g 半夏9g 黄芩15g 黄连9g 鱼腥草30g 半枝莲30g 百部9g 大黄9g 枳壳15g 虎杖15g 贯众9g 砂仁6g 甘草6g
3剂（2020年3月3日至2020年3月5日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
八 诊
无发热，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，胃纳可，夜寐安，大小便调。舌淡红齿痕瘀点，苔腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 肺脾气虚，气血两亏证。
［中医治则治法］ 理气健脾，补气养血。
［中医处方］ 黄芪30g 白术15g 茯苓15g 陈皮9g 半夏9g 黄芩15g 黄连9g 半枝莲30g 百部9g 大黄9g 枳壳15g 虎杖15g 贯众9g 当归6g 甘草6g
3剂（2020年3月6日至2020年3月8日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT显示炎症已吸收，符合出院标准，于2020年3月7日出院。
【按】 感受湿邪，阻滞气机，素体阳盛，进而化热，渐成湿热之证。湿热邪气侵袭于肺，肺失宣发肃降而见干咳，用药宜清扬透邪，“治上焦如羽，非轻不举”。僵蚕能散风除湿，清热解郁，既能宣通火郁之邪又能透风混于火热之外；蝉蜕为轻清之品，辛可宜散，凉可去热，故能治温病初起、热郁于内之证，有透邪达热、解毒利咽之功；配以地龙行气活血，化瘀止痛，助僵蚕、蝉蜕以使火郁外达，并有推陈致新，使气血流畅；金银花、连翘清宣发散以透邪解毒，同时配以黄芩苦降之药，清上焦肺热；款冬花宣肺化饮止咳；枇杷叶、紫菀清肺止咳，降逆祛痰；鸡内金、山楂炭、六神曲健脾消食；佐以苍术为运脾燥湿要药，气雄味厚，上升下降，走而不守，运脾而宣饮化痰，燥湿而化浊涤秽，胜四时不正之邪气，祛全身多余之湿浊；虎杖、垂盆草清热解毒；甘草调和诸药，引药入肺脾之经。
二诊时出现大便干结，方改苍术24g 增加运脾燥湿之功；去僵蚕，加制大黄、瓜蒌子通腑泻热，给邪以出路。
三诊时咳嗽咳痰已愈，未见血分传变，故去蝉蜕、地龙、紫菀、款冬花；加黄连清热解毒，藿香芳香化湿、醒脾开胃，莱菔子消食化积、降气化痰。
四诊时无明显不适症状，守法治疗，毒解热退，改黄连12g、藿香9g、制大黄12g、垂盆草30g，以清余毒。
五诊时无明显不适症状，守法治疗，毒解热退，改制大黄15g 通腑排毒，给邪以出路；加枳实破气消积，败酱草、蒲公英清热解毒。
六诊时，患者有大便稀溏，遂减制大黄、枳实用量，加用党参、白术补气健脾、匡扶正气。患者舌淡红齿痕瘀点，考虑久病多瘀、气虚多瘀的特点，加用赤芍、桃仁、红景天，起到活血通络作用；患者偶有咳嗽，无咳痰，加用杏仁、桑白皮润肺止咳；加用柴胡辛散苦泄，橘络理气通络，兼有“气行则血行、补而不滞”的作用。
七诊时患者好转到了恢复期，湿浊之邪最易耗伤津气，所以恢复期常见脾肺气虚证，但从舌象可看出仍有湿气留连之弊，故伍以黄芪、白术、茯苓补气健脾，配以陈皮、枳壳、砂仁理气、调和脾胃，使得补而不滞。同时继续予半夏、黄芩、黄连、鱼腥草、半枝莲、百部、大黄、虎杖、贯众清热解毒、祛湿化痰；甘草调和诸药。
八诊时，患者咳嗽咳痰已愈，遂去鱼腥草、砂仁。恢复期加当归6g 补血活血。