案61 湿瘟（湿热蕴肺证）
朱某，女，57岁，退休。2020年2月5日17∶35入院。
［主诉］ 发热、咳嗽7日。
［现病史］ 患者2020年1月30日出现发热，体温37.8℃，伴咳嗽，无明显咳痰，无乏力、畏寒，无寒战，无肌肉酸痛，无流涕，无咽干，无腹痛腹泻，无纳差呕吐。2020年2月1日至上海市东方医院，查胸部CT：间质性炎症。予奥司他韦、莫西沙星口服治疗，体温波动在37.6～38.3℃，咳嗽加重，2020年2月3日再次至上海市东方医院就诊，予隔离治疗。2020年2月4日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，考虑新型冠状病毒肺炎确诊病例，转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：咳嗽，咳少量黄痰。无发热畏寒，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［既往史］ 体健，否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者2020年1月23日由江西乘火车至上海。14日内无武汉或新型冠状病毒肺炎持续高发地旅行及居住史，发病前14日内未接触来自武汉或新型冠状病毒肺炎持续高发地的发热伴有呼吸道症状的患者，否认家庭成员或朋友聚集性发病史。
［辅助检查］ 2020年2月5日血常规：白细胞计数6.17×109/L，中性粒细胞绝对数4.21×109/L，淋巴细胞绝对数1.34×109/L。红细胞沉降率95 mm/h。免疫检验：超敏CRP 8.43 mg/L，降钙素原0.05 ng/ml，血清内毒素131.3 pg/ml。
2020年2月9日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒性肺炎，较前片（2020年2月5日CT）比进展：两上肺见新发病变，原部分病变实变影略增多。
◎患者2020年2月9日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连服6日。
静脉滴注：维生素C注射液8g，每日1次，连用6日。乌司他丁40万U，每8小时1次，连用6日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每周2次，连用8日。低分子肝素钠5 000 U，每日1次，连用6日。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热化湿，宣肺透邪。
［中医处方］ 藿香12g 苍术15g 厚朴6g 茯苓15g 炙麻黄6g 赤芍9g 白芍9g 僵蚕9g 陈皮6g 炒白术15g 黄芩15g 麦芽15g 谷芽15g 平地木10g 六月雪15g 生甘草6g
3剂（2020年2月9日至2020年2月11日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
仍有咳嗽、少量白痰，较前好转，胸闷、自汗不适稍有改善。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热化湿，宣肺透邪。
［中医处方］ 柴胡9g 前胡9g 桔梗9g 桑白皮15g 黄芩12g 浙贝母9g 虎杖15g 垂盆草30g 苍术12g 党参10g 茯苓15g 炒白术15g 陈皮10g 半夏10g 厚朴9g 藿香9g 黄芩12g 炒谷芽15g 麦芽15g 生甘草6g
3剂（2020年2月14日至2020年2月16日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊(https://www.daowen.com)
无不适，胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月17日肝功能：谷丙转氨酶142 U/L，谷草转氨酶66 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶201 U/L，总胆红素4.30μmol/L。
2020年2月17日胸部CT：两肺多发冠状病毒性肺炎，较前片（2020年2月14日CT）比好转。
［中医辨证分型］ 湿热蕴肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺，化湿疏肝。
［中医处方］ 柴胡9g 前胡9g 茯苓15g 桑白皮15g 黄芩15g 鸡骨草30g 虎杖30g 垂盆草30g 藿香9g 党参15g 炒谷芽18g 炒白术15g 炒麦芽18g 鸡内金12g 神曲15g 赤芍15g 丹参18g 郁金15g 炒白芍18g 生甘草9g 黄芪15g 炒薏苡仁30g
6剂（2020年2月17日至2020年2月22日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
◎患者2020年2月17日胸部CT
四 诊
无不适，胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，舌苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月20日肝功能：谷丙转氨酶76 U/L，谷草转氨酶27 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶184 U/L，总胆红素5.2μmol/L。
2020年2月20日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒性肺炎，较前片（2020年2月17日CT）比稍有吸收（两肺上叶部分病灶密度稍变淡）。
◎患者2020年2月20日胸部CT
［中医辨证分型］ 余邪未尽，肝郁脾虚证。
［中医治则治法］ 清热解毒，健脾疏肝。
［中医处方］ 柴胡9g 桑白皮15g 黄芩15g 前胡9g 虎杖30g 垂盆草30g 鸡骨草15g 茯苓15g 党参15g 白术15g 藿香9g 谷芽18g 麦芽18g 炒鸡内金12g 六神曲炭15g 赤芍15g 丹参18g 广郁金15g 白芍18g 香附9g 甘草9g 黄芪15g 熟薏苡仁30g
14剂（2020年2月21日至2020年3月5日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月21日出院。
【按】 吴又可《温疫论》曰：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”有别于六淫外感邪气。本病病因非常明确，是具有强烈传染性的疫疠之毒SARSCoV-2。疫疠毒邪，由口鼻而入，郁于上焦膜原，继而淫肺入营，逆传心包或横逆肝肾。外感热病的发病因素中，体质因素是一个决定性因素，所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”。患者辨证属湿热蕴肺，治以清热化湿，宣肺透邪。方选藿朴夏苓汤合四君子汤加减。方中炙麻黄解表宣肺，藿香、苍术、茯苓化湿健脾，白术、白芍健脾理气，陈皮、谷芽、麦芽健脾助运，平地木、六月雪清热疏肝，甘草调和诸药。
二诊患者咳嗽，予止嗽散、六君子汤、小柴胡汤加减化裁。
三诊患者肝功能轻度异常，原方基础上加用鸡骨草30g、虎杖30g、垂盆草30g 清热化湿疏肝。
四诊患者病情稳定好转，恢复期予中药参苓白术散合小柴胡汤加减继续服用。