案60　湿瘟（热毒郁肺证）

案60　湿瘟（热毒郁肺证）

易某，女，32岁，教育职业。2020年2月4日13∶23入院。

［主诉］ 发热6日。

［现病史］ 患者2020年1月29日下午出现发热，体温38℃，2020年1月30日上午到上海市松江区泗泾医院就诊，胸片示上中肺感染（具体报告未知），给予抗流感药物、左氧氟沙星，及止咳药物（具体未知）。2020年2月1日下午患者测体温37.4℃，再次到上海市松江区泗泾医院就诊，胸片示左上肺感染，在发热门诊留观，并采集咽拭子行新型冠状病毒核酸检测。予口服阿比多尔、左氧氟沙星。2020年2月3日咽拭子新型冠状病毒核酸检测弱阳性。今日上午转诊至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

刻下：体温37.3℃，牙龈肿痛，胃纳寐安，无咳嗽咳痰，无咽痛，无胸闷气促，舌淡暗，苔薄黄，脉滑。

［既往史］ 体健，无慢性病史。

［流行病学史］ 患者2020年1月18日曾至武汉，2020年1月19日返沪。无确诊冠状病毒肺炎患者接触史。无野生动物接触史。

［辅助检查］ 2020年2月4日血常规：红细胞沉降率86 mm/h。生化检验：谷丙转氨酶22 U/L，谷草转氨酶16 U/L，碱性磷酸酶43 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶50 U/L，乳酸脱氢酶202 U/L，三酰甘油1.98 mmol/L。

2020年2月4日胸部CT平扫：① 左肺上叶冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。②轻度脂肪肝。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。

［西医诊疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每日2次，连服6日。

［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。

［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺透邪。

［中医处方］ 升麻9g 炙麻黄6g 连翘9g 藿香9g 紫苏叶9g 桑叶9g 菊花9g 厚朴12g 牡丹皮9g 黄连3g 当归9g 生地9g 柴胡6g 炒白芍12g 金银花18g

3剂（2020年2月12日至2020年2月14日）。(https://www.daowen.com)

上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。

二　诊

患者精神、胃纳可，牙龈肿痛消失，无发热，无胸闷、气促，无胸痛，无明显咳嗽咳痰。舌淡红，苔薄黄，脉滑。

［辅助检查］ 2020年2月7日胸部CT平扫：①左肺上叶冠状病毒性肺炎，较2020年2月4日片比局部略好转；请结合临床随访复查。②肝脏密度减低。

［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。

［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺透邪。

［中医处方］ 升麻9g 连翘9g 藿香9g 金银花18g 紫苏叶9g 桑叶9g 菊花9g 厚朴12g 牡丹皮9g 黄连3g 当归9g 生地9g 柴胡6g 炒白芍12g

3剂（2020年2月15日至2020年2月17日）。

上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。

本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT显示炎症已吸收，符合出院标准，于2020年2月17日解除隔离出院。

【按】 温邪上受，首先犯肺，因肺外合皮毛而主卫表，所以初期亦多见表证。喻嘉言在《尚论篇》中说：“邪既入，急以逐秽为第一义，上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。”患者发热，牙龈肿痛，舌淡暗，苔薄黄，均为热毒之象。方取银翘散合清瘟败毒饮加减，方中金银花、连翘、桑叶、菊花清热解表，升麻、紫苏叶、炙麻黄宣肺解表，黄连、生地、牡丹皮清热解毒凉血，柴胡、炒白芍理气柔肝，共奏清热解毒、宣肺发表之效。

二诊患者自觉症状改善，表证稍解，去炙麻黄，余药同前。对于温病初起的卫分证强调透邪外出。吴又可在《温疫论》中说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊。”