案73 湿瘟（湿毒郁肺证）
刘某，男，24岁，学生。2020年2月6日18∶50入院。
［主诉］ 咳嗽3日。
［现病史］ 患者2020年2月3日开始咳嗽不适，伴鼻塞、流涕，无发热、胸闷、心慌，无恶心、呕吐、腹泻等不适。2020年2月4日至上海市奉贤中心医院就诊，胸部CT平扫肺部纹理增粗。咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，遂至上海市公共卫生临床中心住院治疗。
刻下：发热，咳嗽，鼻塞流涕，纳可眠安，舌红苔黄厚腻，脉滑。
［既往史］ 体质一般。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者常年在上海居住，家中有多人确诊新型冠状病毒感染，有确诊患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月6日血常规：白细胞计数4.71×109/L，中性粒细胞绝对数2.33×109/L，淋巴细胞绝对数1.78×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率11 mm/h。免疫检验：内毒素定量测定79.86 pg/ml，降钙素原0.03 ng/ml。
2020年2月6日胸部CT平扫：左肺上叶舌段、左肺下叶前基底段少许冠状病毒肺炎。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒性感染（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：达芦那韦考比司他片1片，每日1次，连服6日。硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次，连服16日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次（2020年2月6日至2020年2月13日）。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 石膏30g 杏仁10g 瓜蒌皮15g 葶苈子10g 桃仁10g 天冬15g 麦冬15g 桑叶10g 蝉蜕10g 谷芽15g 甘草6g 南沙参15g
3剂（2020年2月12日至2020年2月14日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
体温38℃以下，咳嗽较前好转，汗出多，精神、食欲可，舌红苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿热内蕴证。
［中医治则治法］ 清热解毒，清肺止咳。
［中医处方］ 石膏50g 杏仁10g 瓜蒌皮15g 葶苈子10g 桃仁10g 天冬15g 麦冬15g 桑叶10g 蝉蜕10g 谷芽15g 甘草6g 南沙参15g 芦根15g 厚朴15g 苍术15g 煅龙骨15g 煅牡蛎15g 黄芩6g
3剂（2020年2月15日至2020年2月17日）。(https://www.daowen.com)
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
无发热，出汗较前较少，食欲、精神好转，咳嗽好转。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月15日胸部CT平扫：两肺散在冠状病毒肺炎，较2020年2月13日片比病变范围大致相仿，病灶内实变明显增多。
［中医辨证分型］ 湿毒内蕴，余邪未净证。
［中医治则治法］ 清化湿毒，健脾和胃。
［中医处方］ 石膏50g 麦冬15g 谷芽15g 甘草6g 太子参15g 苍术24g 厚朴15g 龙骨、牡蛎各15g 黄芩15g 茯苓15g 金银花15g 蒲公英15g 连翘10g 山药15g 白术15g 焦楂曲15g 垂盆草60g 生熟薏苡仁各30g
3剂（2020年2月18日至2020年2月20日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
无发热，出汗较前较少，食欲、精神好转，咳嗽好转。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿毒内蕴，余邪未净证。
［中医治则治法］ 清化湿毒，保肝健脾胃。
［中医处方］ 黄连6g 藿香6g 谷芽15g 甘草6g 太子参15g 苍术24g 厚朴15g 牡蛎15g 黄芩15g 茯苓15g 连翘10g 山药15g 白术15g 鸡内金15g 大黄6g 党参15g 垂盆草30g 金银花15g 蒲公英15g 生熟薏苡仁各30g
3剂（2020年2月20日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月26日出院。
【按】 从温病学分析，湿瘟初起以邪遏卫气为主要病理变化，外受时令之湿热，郁遏肌表而身热不扬等卫分表证；内因脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，则见胸闷脘痞、舌苔厚腻等气分里证。患者咽干、燥咳及恶心、呕吐的症状表现，明显存在肺燥和脾湿，这是由于疫毒夹杂温燥和湿寒所致。当治以清热解毒，宣肺止嗽，滋阴润燥。桑叶、蝉蜕质轻上浮，入肺经疏散燥热；石膏、葶苈子清泄肺热；杏仁、桃仁苦降肺气止咳；瓜蒌皮清肺热，滋肺阴；南沙参性寒质润，滋阴润肺；谷芽健脾行气，以防滋阴碍湿。
二诊时患者体温38℃以下，咳嗽较前好转，汗出多，精神、食欲可，舌红苔黄厚腻，脉滑。舌苔黄腻，提示湿热中阻，蕴结脾胃。湿热蕴蒸，故而汗多。当治以清热解毒，清肺止咳，辅以收涩止汗。故在前方基础上加芦根15g，厚朴15g，苍术15g，煅龙骨、煅牡蛎各15g，黄芩6g。《温热暑疫全书》引喻嘉言《瘟疫论》云：“邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”首选祛秽解毒法，即用气清性洁、芳香辛烈之品以化浊避秽，宣通气血。厚朴、苍术性味芳香，温运燥湿，芦根清香，清肺热，黄芩清肺胃之热，除内蕴湿热，同时辅以煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗。
三诊时无发热，出汗较前较少，食欲、精神好转，咳嗽好转。此时湿热之象已轻，但余邪未净，羁留脾肺。此时应乘胜追击，同时鼓舞补助正气，治拟清化湿毒，保肝健脾胃。三诊方中加用金银花、连翘透热转气，清除余邪；蒲公英配黄芩清热解毒；太子参、茯苓、白术、甘草四君健脾益气，焦楂曲健脾消食和胃，生熟薏苡仁淡渗利湿以健脾。湿热伤阴，加麦冬，滋肺阴，垂盆草利湿退黄，清热解毒保肝，继用龙骨、牡蛎收涩止汗。
四诊时无发热，出汗较前较少，食欲、精神好转，咳嗽好转。病机不变，但温病后期，应注意保护脾胃，虽湿毒内蕴，石膏寒凉伤胃，不可久用，宜温化湿邪，辟秽和中。故去石膏、麦冬，加黄连6g、藿香6g、鸡内金15g。藿香芳香化湿、醒脾和中。配以黄连燥湿而不伤脾。鸡内金健脾消食，有助于脾胃运化。