案75 湿瘟（湿毒郁肺证）
孙某，男，78岁，离退休。2020年2月6日14∶52入院。
［主诉］ 咳嗽咳痰9日，发热4日。
［现病史］ 患者自2020年1月27日出现鼻塞流涕及咳嗽咳痰，痰为白黏痰，咳嗽不剧，有乏力和纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，当时无发热。但患者2020年2月2日出现发热，体温达37.4℃，至复旦大学附属浦东医院发热门诊，当时查胸片未见明显异常，查咽拭子新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测阴性，予连花清瘟胶囊2粒（每日2次）口服治疗，但患者咳嗽、咳痰、发热未见明显好转。2020年2月5日患者体温升至37.8℃，再次至复旦大学附属浦东医院，复测新型冠状病毒肺炎病毒核酸，2020年2月6日检测结果示阳性，考虑新型冠状病毒肺炎病例转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：乏力，咳嗽，咳痰，发热，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。胃纳差，夜寐安，二便调。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者长期居住武汉，否认接触新型冠状病毒肺炎确诊或疑似患者。
［辅助检查］ 2020年2月6日胸部CT扫描：两肺多发磨玻璃影。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次，连服5日。甲强龙20 mg，每日1次，连服3日。
静脉滴注：盐酸莫西沙星400 mg，每日1次，连用3日。
皮下注射：胸腺法新1支，每周2次。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 解毒宣肺，通腑泄热。
［中医处方］ 苍术18g 陈皮10g 厚朴10g 制大黄9g 山药10g 炒白术15g 党参15g 茯苓15g 制半夏9g 蝉蜕6g 山楂炭15g 六神曲15g 金银花15g 连翘15g 桃仁10g 赤芍15g 僵蚕6g 炙鸡内金15g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
咳嗽咳痰好转，胃纳可，夜寐安，二便调。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，健脾利湿。
［中医处方］ 苍术24g 陈皮10g 厚朴10g 地龙6g 山药10g 炒白术15g 党参15g 茯苓15g 麦冬60g 蝉蜕6g 山楂炭15g 六神曲15g 金银花15g 连翘15g 虎杖12g 赤芍15g 垂盆草60g 蝉蜕6g 炙鸡内金15g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者神疲乏力，纳差，大便1周未解。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月18日散在多发冠状病毒肺炎，较2020年2月15日片比部分病变密度稍增高。请治疗后复查。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，腑气不通证。
［中医治则治法］ 解毒宣肺，通腑泄热。
［中医处方］ 故守原法。上方加火麻仁15g、桃仁10g、鸡内金15g。
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊(https://www.daowen.com)
患者乏力好转，纳差，夜寐不佳，二便正常。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月21日胸部CT平扫：与2020年2月18日片比稍有吸收，病变稍有缩小、变淡。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热利湿，健脾通腑。
［中医处方］ 苍术24g 陈皮10g 厚朴10g 地龙6g 山药10g 炒白术15g 党参15g 茯苓15g 麦冬60g 蝉蜕6g 山楂炭15g 六神曲15g 金银花15g 连翘15g 虎杖12g 赤芍15g 垂盆草60g 大黄15g 火麻仁15g 桃仁10g 炙鸡内金15g 玄参15g 藿香6g 黄连6g
3剂（2020年2月23日至2020年2月25日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
患者无乏力，纳差，夜寐不佳，时有腹胀，大便不畅。小便正常。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月21日胸部CT平扫：比2020年2月18日片比稍有吸收，病变稍有缩小、变淡。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热利湿，健脾通腑。
［中医处方］ 苍术24g 陈皮10g 厚朴10g 地龙6g 山药10g 炒白术15g 党参15g 茯苓15g 麦冬60g 蝉蜕6g 山楂炭15g 六神曲15g 金银花15g 连翘15g 虎杖12g 赤芍15g 垂盆草60g 大黄15g 火麻仁15g 桃仁10g 炙鸡内金15g 玄参15g 藿香6g 黄连6g 败酱草15g 莱菔子18g
3剂（2020年2月27日至2020年2月29日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
六 诊
患者无咳嗽咳痰，无乏力，无发热，时有腹胀，大便不畅，小便正常。舌红，苔黄厚腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月27日胸部CT平扫：冠状病毒肺炎，右侧少量胸水，较2020年2月21日片比肺内病变好转、密度变淡，右侧胸腔少量积液较前好转。请治疗后复查。
［中医辨证分型］ 湿热留恋，肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 清热利湿，健脾通腑。
［中医处方］ 苍术24g 陈皮10g 山药10g 炒白术15g 党参15g 茯苓15g 山楂炭15g 六神曲15g 金银花15g 连翘15g 赤芍15g 垂盆草60g 桃仁10g 炙鸡内金15g 藿香6g 黄连6g 败酱草15g 红景天15g 黄芪15g 莱菔子18g
14剂（2020年2月27日至2020年2月29日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月29日出院。
【按】 中医温病学认为，卫分证是外感温热病的初期，湿毒之邪侵袭卫表，首先犯肺，下及胃肠，湿邪蕴结中焦，以肺脾失调为主。治疗上应遵从《温热论》清透之法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”本病患者素体阳虚，毒邪随体化热，热毒闭阻上焦心肺导致肺失宣降，热毒损伤肺络，及热传大肠，大肠腑实，毒热瘀阻，变生诸症。方中以金银花、连翘清热转透，大黄泻浊通腑，配以僵蚕、半夏宣肺化痰散结，党参、山药、茯苓、白术、苍术、陈皮、厚朴益气健脾化湿，以赤芍、桃仁配金银花清卫分之热的同时，解毒凉血，乘人气血未乱，急治防变，扭转截断。鸡内金、焦山楂、六神曲和胃，甘草调和诸药，引药入肺脾之经。
二诊方加入垂盆草、虎杖等药，以增加清热利湿之功；加麦冬顾护阴液，去制大黄，避免通下太过，伤及正气。
三诊原方加火麻仁15g、桃仁10g 增强润下通便之效。
四诊方加入玄参、黄连，加强清热解毒之功，同时养阴生津。患者湿热之邪，缠绵难去，今组方加用藿香，增强芳香化湿之效。
患者腹胀，大便难解，五诊方加入败酱草15g、莱菔子18g 加强清热解毒，降气化痰之功效。
六诊患者恢复期以匡扶正气为主，加黄芪15g、红景天15g 补益脾肺。患者阴液已复，原法去玄参、麦冬。