案87 湿瘟（邪热壅肺证）
崔某，女，65岁，退休。2020年2月10日12∶28入院。
［主诉］ 发热伴咳嗽4日。
［现病史］ 2020年2月6日凌晨3点，患者出现发热恶寒，最高38℃，无鼻塞鼻涕，于上海交通大学医学院附属同仁医院急诊，血常规正常，CRP 13 mg/L，CT显示右肺炎症，予抗感染治疗3日。2020年2月9日，CRP 40 mg/L。CT显示右肺上下叶，肺炎症。2020年2月10日下午鼻咽拭子采样，晚上9点显示新型冠状病毒核酸阳性，今日转上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
刻下：咳嗽，咳少量黄痰。无发热畏寒，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。精神可，胃纳可，夜寐安，夜有汗出，二便调。舌质红，苔薄黄，脉浮。
［既往史］ 既往体质一般。糖尿病病史2年。
［流行病学史］ 无在疫情持续高发地区出差、旅游、探亲史，无同确诊或疑似患者接触，无发热、咳嗽等症状患者接触，无家庭及朋友圈中聚集性发病，无家庭及朋友圈中聚集灶发病，无野生动物接触史。
［辅助检查］ 2020年2月10日胸部CT平扫：①两肺散在冠状病毒性肺炎，两侧胸腔少量积液。②主动脉及冠状动脉分支钙化。
2020年2月10日生化检验：血氧分压9.90 kPa，血红蛋白110g/L，红细胞沉降率89 mm/h，超敏CRP 48.59 mg/L，白细胞计数6.11×109/L，中性粒细胞百分比71.7%，淋巴细胞百分比20.6%。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；糖尿病；高血压。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次，连服13日。硝苯地平控释片60 mg，每日1次，连服13日。阿托伐他汀钙片10 mg，每日1次，连服13日。富马酸比索洛尔片5 mg，每日2次，连服13日。阿卡波糖片50 mg，每日3次，连服13日。胰激肽原酶肠溶片60 U，每日2次，连服13日。
喷雾：干扰素κ喷雾4.2 ml，2日1次（2020年2月10日至2020年2月16日）。
［中医辨证分型］ 邪热壅肺证。
［治法治则］ 清热解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 金银花15g 连翘15g 荆芥9g 薄荷5g 淡豆豉9g 桔梗6g 鱼腥草30g 藿香10g 陈皮6g 枳壳10g 山楂炭15g 蝉蜕6g 六神曲15g 僵蚕9g 鸭趾草30g 郁金9g 桃仁9g 杏仁9g 丹参15g 垂盆草30g
3剂（2020年2月10日至2020年2月13日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，饭后45分钟温服。
二 诊
患者咳嗽减轻，痰量减少，发热，神疲乏力，纳食欠佳，大便一日4次，质软。舌质红，苔薄黄，脉浮。
［辅助检查］ 2020年2月12日胸部CT平扫：①两肺散在冠状病毒性肺炎，两侧胸腔少量积液，较2020年2月10日片比病变有好转，右上肺及右下肺实变影密度减低，左肺部分病变范围变小，右上肺病变范围略增大。②主动脉及冠状动脉分支钙化。
［中医辨证分型］ 余热未净，毒邪入肺。
［治法治则］ 清热解毒，通络理气。
［中医处方］ 杏仁10g 石膏60g 葶苈子10g 苍术10g 黄芩15g 僵蚕9g 蝉蜕9g 赤芍15g 黄芪30g 金银花15g 连翘15g 地骨皮15g 陈皮6g 枳壳10g 山楂炭15g 六神曲15g 地龙9g 垂盆草30g(https://www.daowen.com)
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，饭后45分钟温服。
三 诊
患者纳食欠佳，神疲乏力好转，无汗出，体温正常，无腹泻。舌质红，苔薄黄，脉浮。
［中医辨证分型］ 余热未尽，毒邪恋肺证。
［治法治则］ 清热解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 枇杷叶15g 桑白皮15g 葶苈子10g 苍术5g 黄芩15g 僵蚕6g 蝉蜕9g 赤芍15g 黄芪30g 金银花15g 连翘15g 丹参15g 陈皮6g 枳壳10g 山楂炭15g 六神曲15g 地龙9g 垂盆草30g 鸡内金18g 太子参30g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，饭后45分钟温服。
四 诊
患者无明显咳嗽，热退，纳可，神清，无呼吸困难等不适。舌质红，苔薄黄，脉浮。
［中医证型］ 肺脾两虚，余邪未尽证。
［治法治则］ 健脾补肺，清解余邪。
［中医处方］ 苍术10g 黄连6g 藿香6g 黄芩15g 赤芍15g 垂盆草60g 鸡内金18g 黄芪30g 金银花15g 连翘15g 丹参15g 陈皮6g 枳壳10g 山楂炭15g 六神曲15g 制大黄9g 虎杖10g 太子参30g
3剂（2020年2月22日至2020年2月23日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，饭后45分钟温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月22日出院。
【按】 从中医病机来讲，患者年老，平素体质较弱，易被疫疠之邪侵袭。吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”温病初起，首先侵犯卫表，以肺经病变为主，继而可出现肺热壅盛等气分里热证候。治疗上应遵从《温热论》清透之法：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”本病证属外感风热，《温热暑疫全书》言：“邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒。”当治以疏风解毒，通络清肺，保肝。选用辛凉平剂银翘散加减。金银花、连翘清热宣透，荆芥、豆豉、薄荷、六神曲辛散解表、祛邪外出，桔梗、杏仁清宣肺气止咳，蝉蜕疏散风热，僵蚕祛风化痰。配以藿香、陈皮、枳壳解表化湿、理气和中，鱼腥草、鸭趾草清热解毒，山楂化浊降脂。新型冠状病毒肺炎病机常有肺络瘀阻，则配丹参凉血活血通络，桃仁活血降气止咳、郁金活血保肝，垂盆草清热解毒保肝，气血未乱之时，既病防变。
二诊时患者咳嗽减轻，痰量减少，发热，神疲乏力，纳食欠佳，大便一日4次，质软。此时余热未净，毒邪入肺，当治以清热解毒，通络防肺纤维化，保肝。银翘散之力不足以祛邪，二诊方加强宣肺透热之力，杏仁降肺气以平喘咳，石膏辛寒，清泄肺胃之热，两者合用，清热之力增强。葶苈子专泻肺中水饮，配杏仁增强降气化痰、止咳平喘之效。黄芩清肺胃之热，配以苍术，燥湿之力更强。赤芍、地骨皮清透血分伏热，防止温邪向内传变。地龙通络平喘，配合杏仁、黄芩加强清肺化痰、止咳平喘之功。黄芪30g 补益肺脾，扶助正气，祛邪外出。
三诊时患者纳食欠佳，神疲乏力好转，无汗出，体温正常，无腹泻。此时患者肺脾两虚，毒邪入肺，肺脾气虚，石膏寒凉伤胃，不可久用，改枇杷叶、桑白皮、葶苈子泻肺平喘，枇杷叶又能清肺胃之热，加用太子参补脾益肺，扶助正气。鸡内金健胃消食，助脾胃运化。
四诊时患者无明显咳嗽，热退，纳可，神清，无呼吸困难等不适。目前病程12日，患者咳嗽咳痰症状消失，故去枇杷叶、桑白皮、葶苈子，加黄连清肺胃余热，大黄清热通腑，使邪有出路。恢复期应匡扶正气，黄芪、太子参补益肺脾，藿香、苍术化湿和中，枳壳理气宽中，鸡内金健胃消食，脾为后天之本，生化之源。