案90 瘟病（邪热壅肺证）
史某，男，29岁，自由职业。2020年02月12日10∶30入院。
［主诉］ 发热2日，伴咳嗽、头晕。
［现病史］ 患者2020年2月10晚因“发热半日”到上海市普陀区中心医院就诊，当日测体温37.3℃，时有咳嗽，头晕，无咳痰，无呼吸困难。查胸部CT显示：左肺下叶磨玻璃影，炎症考虑；右肺下叶淡磨玻璃微小结节。血常规：白细胞计数4.7×109/L，中性粒细胞百分比52.1%，淋巴细胞百分比31.4%。自述予头孢、热毒宁及中药治疗（具体不详），采集咽拭子送上海市普陀区疾病预防控制中心检测结果示：新型冠状病毒肺炎核酸阳性，拟诊新型冠状病毒肺炎转上海市公共卫生临床中心进一步诊治。
刻下：发热（最高体温39.5℃），大便不成形，每日1次。时有咳嗽，头晕，无咳痰，无胸闷气促，胃纳可，舌质红，苔薄，脉数。
［既往史］ 2019年10月行膀胱癌手术。有吸烟史10年，有饮酒史3年。
［流行病学史］ 2020年2月9日患者同住的家人（祖母）确诊新冠状病毒肺炎，有确诊患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月12日血常规：白细胞计数10.68×109/L，中性粒细胞计数8.61×109/L，淋巴细胞计数1.21×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L，降钙素原0.06 ng/ml，红细胞沉降率27 mm/h，血清内毒素＜5 pg/ml。
2020年2月12日胸部CT平扫：①左肺下叶冠状病毒肺炎，请结合临床治疗后复查。②肝内低密度灶，囊肿可能，请随访。
［诊断］ 中医诊断：瘟病。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：恩曲他滨替诺福韦0.2/0.3g，每日1次，连服3日。氟哌噻吨美利曲辛1片，每日1次，连服14日。氯化钾缓释片0.5g，每日3次，连服3日。硫酸羟氯喹0.5，每日3次，连服4日。美托洛尔12.5 mg，每日1次，连服10日。
静脉滴注：奥美拉唑钠针40 mg，每日1次，连用5日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每2日1次（2020年2月18日至2020年2月28日）。
喷雾：盐酸氨溴索30 mg，每日2次，连用7日。
［中医辨证分型］ 邪热壅肺证。
◎患者2020年2月12日胸部CT
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 桑白皮15g 桑叶15g 菊花9g 金银花15g 连翘9g 柴胡9g 前胡9g 桔梗6g 金荞麦30g 紫菀12g 黄芩15g 知母6g 党参12g 茯苓12g 甘草6g 炒白术12g 紫苏叶9g 藿香9g 川芎9g
3剂（2020年2月13日至2020年2月15日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者今晨体温37.4℃。咳嗽较前好转，诉有恶心，无咳痰、鼻塞，二便可，舌质红，苔薄，脉数。
［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。
［中医治则治法］ 清热护胃，宣肺止咳。
［中医处方］ 桑白皮15g 丹参15g 菊花9g 金银花15g 连翘9g 柴胡9g 前胡9g 桔梗6g 金荞麦30g 紫菀12g 黄芩15g 赤芍9g 党参12g 茯苓12g 甘草6g 炒白术12g 紫苏叶9g 藿香9g 川芎9g 煅瓦楞子30g
3剂（2020年2月15日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者发热，体温37.8℃，余无不适，二便可，舌质红，苔薄，脉数。
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热宣肺。
［中医处方］ 生石膏30g 炙麻黄6g 柴胡12g 黄芩15g 瓜蒌皮15g 生大黄6g 桑叶15g 菊花12g 厚朴12g 青皮9g 陈皮9g 焦山楂12g 焦六曲12g 半夏6g 甘草6g
3剂（2020年2月17日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
患者体温平，未诉咳嗽、咳痰等不适，大便两日一次。舌质红，苔薄，脉数。
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。(https://www.daowen.com)
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺通腑。
［中医处方］ 桑白皮15g 丹参15g 赤芍9g 金银花18g 连翘12g 柴胡9g 前胡9g 桔梗6g 金荞麦30g 厚朴12g 黄芩15g 赤芍9g 党参12g 茯苓12g 甘草6g 炒白术12g 紫苏叶9g 藿香9g 川芎9g 槟榔9g 枳实12g 生大黄6g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
患者口舌生疮，舌质红，苔薄，脉数。
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺通腑。
［中医处方］ 桑白皮15g 丹参15g 赤芍9g 金银花18g 连翘12g 柴胡9g 前胡9g 桔梗6g 金荞麦30g 厚朴12g 黄芩15g 赤芍9g 党参12g 茯苓12g 甘草6g 炒白术12g 紫苏叶9g 藿香9g 川芎9g 槟榔9g 枳实12g 生大黄6g 百合12g 生地9g
3剂（2020年2月22日至2020年2月24日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
六 诊
患者诉一般情况可，无不适主诉。舌质红，苔薄腻，脉数。
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺通腑。
［中医处方］ 桑白皮15g 丹参15g 赤芍9g 金银花18g 连翘12g 柴胡9g 前胡9g 苍术18g 金荞麦30g 厚朴12g 黄芩15g 赤芍9g 党参15g 茯苓12g 甘草6g 炒白术12g 藿香9g 甘草6g 枳实12g 生大黄9g 薏苡仁30g 车前子15g 鸡内金18g
3剂（2020年2月25日至2020年2月27日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
七 诊
患者无特殊不适。舌质红，苔薄腻，脉数。
［辅助检查］ 2020年2月26日胸部CT平扫：①两肺下叶冠状病毒肺炎，较2020年2月21日片比吸收好转；请随访复查。②肝实质密度略减低，肝内低密度灶，囊肿可能；胰尾部囊性灶；建议MR增强检查。
◎患者2020年2月26日胸部CT
［中医辨证分型］ 热毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺通腑。
［中医处方］ 故守前法，上方去生大黄，加黄芪15g、红景天15g。14剂（2020年2月28日至2020年3月12日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），胸部CT显示炎症吸收，符合出院标准，于2020年2月29日出院。
【按】 叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血。”邪热上犯症见时有咳嗽，头晕，邪伏膜原传入阳明见反复发热，体温最高39.5℃，大便不成形，每日1次，舌脉俱为佐证。《素问·至真要大论篇》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”予桑白皮、桑叶、菊花、金银花、连翘、紫苏叶、藿香疏风清热，前胡、桔梗、紫菀、金荞麦宣肺止咳，柴胡、黄芩、知母解少阳之邪，川芎可引头目之风热下行，白术、党参、茯苓、甘草扶正以祛邪。
二诊患者症情好转，但苦寒之药伤阳败胃，故见恶心，今上方去桑叶、知母，加丹参15g、赤芍9g、瓦楞子30g 清热兼以护胃。
三诊邪热壅肺、身热不解未见咳嗽，予麻杏石甘汤去杏仁，桑叶、菊花疏风解表，柴胡、黄芩解少阳之邪，生大黄、厚朴泄阳明之热，半夏、瓜蒌皮、陈皮宽胸理气，焦山楂、青皮、焦六曲消积导滞。
四诊症见大便欠畅，恐炉灰未灭，热势又起予二诊方疏风清热，扶正达邪，加槟榔9g、枳实12g、生大黄6g 釜底抽薪。
五诊上方加百合12g、生地9g 滋阴清热。
六诊以上方去紫苏叶、川芎、槟榔，加薏苡仁30g、车前子15g、鸡内金18g 利水渗湿、运化脾胃防用药寒凉太过而生痰湿。
七诊上方去生大黄，加黄芪15g、红景天15g 重于扶正益气。