案94 湿瘟（湿毒郁肺，脾虚湿滞证）
朱某，女，20岁，学生。2020年2月14日19∶46入院。
［主诉］ 咳嗽3日。
［现病史］ 患者2020年2月11日起咳嗽，无咳痰。2020年2月13日凌晨到上海宝山区罗店医院进行胸部CT检查，报告结果未知。当时予连花清瘟颗粒及阿比多尔治疗，后被送至浦东国际机场锦江之星集中隔离观察点隔离观察。2020年2月14日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，并经上海市疾病预防控制中心确认，考虑新型冠状病毒肺炎确诊病例转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：咳嗽，咳少量黄痰。无发热畏寒，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［既往史］ 体健。否认慢性病史。
［流行病学史］ 患者目前长期居住武汉，家中多人确诊新型冠状病毒肺炎，有密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月15日血常规：白细胞计数4.13×109/L，中性粒细胞绝对数1.5×109/L，淋巴细胞绝对数2.25×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率6 mm/h。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml，血清内毒素＜5 pg/ml。
2020年2月15日胸部CT平扫：两肺未见实质性病变。
◎患者2020年2月15日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：恩曲他滨替诺福韦0.2/0.3g，每日1次，连服3日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服16日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次，连用8日。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿滞证。
［中医治则治法］ 解毒宣肺，健脾化湿。
［中医处方］ 藿香9g 草果6g 紫苏叶9g 柴胡9g 前胡9g 石菖蒲12g 炒白术12g 半夏6g 党参12g 茯苓12g 陈皮9g 木香9g 甘草6g 炒山药15g 桔梗9g 厚朴花9g
3剂（2020年2月15日至2020年2月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：痰热清胶囊1.2g，每日3次，口服。
二 诊
患者2月16日出现发热，体温最高39.3℃，咳嗽症状略好转，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 邪热壅肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 生石膏30g 炙麻黄6g 柴胡12g 黄芩15g 杏仁12g 瓜蒌皮15g 生大黄6g 半夏6g 陈皮9g 紫苏叶9g 前胡9g 桔梗9g 甘草6g 厚朴12g 草果6g
2剂（2020年2月18日至2020年2月19日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
体温平，无咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月20日胸部CT平扫：两肺未见实质性病变。
◎患者2020年2月20日胸部CT
［中医辨证分型］ 余邪未尽证。
［中医治则治法］ 解毒宣肺。
［中医处方］ 藿香9g 草果6g 紫苏叶9g 柴胡9g 前胡9g 石菖蒲12g 炒白术12g 半夏6g 党参12g 茯苓12g 陈皮9g 木香9g 甘草6g 炒山药15g 桔梗9g 厚朴花9g 金银花18g 连翘9g 黄芪15g 苍术9g
3剂（2020年2月21日至2020年2月23日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。(https://www.daowen.com)
四 诊
体温平，无咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 余邪未尽证。
［中医治则治法］ 解毒宣肺。
［中医处方］ 藿香9g 柴胡9g 炒白术12g 大黄6g 党参12g 茯苓12g 陈皮9g 黄连6g 甘草6g 炒山药15g 桔梗9g 厚朴花9g 金银花18g 连翘9g 苍术9g
9剂（2020年2月24日至2020年3月3日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
患者体温平，无咳嗽咳痰，纳可寐安，大便干结。舌淡红，苔腻，脉细滑。
［中医辨证分型］ 余邪未尽，腑气不畅证。
［中医治则治法］ 清肺通腑。
［中医处方］ 黄芪30g 白术15g 陈皮9g 半夏9g 蒲公英30g 黄芩15g 黄连9g 白花蛇舌草30g 败酱草30g 枳壳12g 大黄12g 当归15g 百部9g 贯众9g 金银花15g 甘草6g
3剂（2020年3月6日至2020年3月8日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
蛇床子12g 苦参15g 败酱草15g 半枝莲15g 大黄6g
6剂（2020年3月6日至2020年3月11日）。
上方水煎800 ml，晨、晚各400 ml，灌肠。
六 诊
体温平，无咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐安，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细滑。
［辅助检查］ 2020年3月6日胸部CT：右肺下叶背段钙化结节，右肺下叶后基底段实性结节。
◎患者2020年3月6日胸部CT
［中医辨证分型］ 余邪未尽，腑气不畅证。
［中医治则治法］ 清肺通腑。
［中医处方］ 黄芪30g 白术15g 陈皮9g 黄芩15g 白花蛇舌草30g 枳壳15g 当归12g 甘草6g 蒲公英30g 川朴10g 大黄6g 党参15g
3剂（2020年3月10日至2020年3月12日）。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT无异常，符合出院标准，于2020年3月10日出院。
【按】 患者来自湖北武汉，家族成员存在聚集性发病，以咳嗽起病，新型冠状病毒核酸阳性，西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型），诊断明确。入院后予硫酸羟氯喹口服抗病毒。
本病属湿瘟。从中医病机来讲，喻嘉言在《尚论篇》中说：“邪既入急，以逐秽为第一义，上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。”温病学认为，卫分证是外感温热病的初期，湿毒之邪侵袭卫表，首先犯肺，下及胃肠，湿邪蕴结中焦，以肺脾失调为主。患者一诊属湿毒郁肺、脾虚湿滞证，治以解毒宣肺、健脾化湿。方中以柴胡、大黄清热通腑，黄芩、鱼腥草、黄连、薏苡仁清肺胃之热，配以草果、半夏、前胡、桔梗宣肺止咳，藿香、茯苓、白术、陈皮、山药、石菖蒲健脾化湿，厚朴、木香、党参理气。甘草调和诸药，引药入肺脾之经。痰热清胶囊清热宣肺。
二诊湿邪内蕴，易困厄清阳，阻滞气机，郁而发热，证属湿毒郁肺，脾虚湿滞证。治以宣肺泄热，健脾化湿。二诊方取麻杏石甘汤合清气化痰丸加减清热疏风解表、止咳化痰。
服用两日后，三诊体温平，去麻黄、杏仁、生石膏，方加藿香、党参、黄芪理气，石菖蒲化湿，金银花、连翘增加泻热之功，给邪以出路。
四诊治以解毒宣肺、健脾化湿，方取藿香正气散合银翘散加减。
五诊方以清肺通腑为主，辅以益气扶正，金银花、贯众、白花蛇舌草、蒲公英清热解毒，黄芩解肺胃之热，败酱草解毒消痈，百部、半夏宣肺止咳，黄芪、当归、枳壳、白术、陈皮益气健脾。以清热解毒方灌肠通腑祛邪。
六诊证属疫毒袭肺证，治以清肺通腑、益气扶正，加川朴、党参。