案95 湿瘟（湿毒内蕴证）
陆某，男，35岁，工人。2020年2月15日21∶56入院。
［主诉］ 发热8日。
［现病史］ 患者2020年2月8日晚上自觉发热，伴畏寒，自测体温（腋下）38.5℃，无咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无呼吸困难，无腹泻等不适。2020年2月9日至上海市浦东新区周浦医院就诊，查血常规：白细胞计数8.68×109/L，淋巴细胞计数66.9%，予“酚咖片、安乃近”治疗后患者体温下降，2020年2月11日行胸部CT示两肺感染，待复查。当日患者体温最高37.5℃，当时未采集鼻咽拭子，予阿比多尔、盐酸莫西沙星及氨咖黄敏口服。2020年2月12日患者体温降至36.8℃，2020年2月13日患者因疑似“新型冠状病毒感染”转至上海市浦东新区南华医院传染科。2020年2月14日患者自觉平躺后呼吸急促，2020年2月15日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，考虑新型冠状病毒肺炎确诊病例转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：无发热畏寒，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。胃纳欠佳，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［既往史］ 有高血压病史1年，血压最高150/110 mm Hg，平时服用富马酸比索洛尔及硝苯地平控释片控制血压。
［流行病学史］ 患者父亲为新型冠状肺炎确诊患者。有确诊患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月16日血常规：白细胞计数5.09×109/L，中性粒细胞计数3.34×109/L，淋巴细胞计数1.31×109/L，超敏CRP 12.16 mg/L，红细胞沉降率87 mm/h。免疫检验：降钙素原0.03 ng/ml，血清内毒素＜5 pg/ml。
2020年2月16日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎。
◎患者2020年2月16日胸部CT平扫
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；高血压。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服17日。可利霉素0.4g，每日1次，连服6日。
皮下注射：2020年2月15日至2020年2月22日胸腺法新1.6 mg，隔日1次。
［中医辨证分型］ 湿毒内蕴证。
［中医治则治法］ 化湿排毒。
［中医处方］ 党参15g 炒白术15g 茯苓15g 苍术18g 藿香9g 山楂炭18g 六神曲18g 鸡内金15g 山药10g 金银花15g 连翘15g 垂盆草60g 砂仁6g 薏苡仁30g 蒲公英30g
2剂（2020年2月17日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：痰热清胶囊1.2g，每日3次，口服。
二 诊
患者2020年2月19日体温最高38.2℃，无咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月18日胸部CT：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年2月16日片两肺病变部分进展，右肺下叶病变部分吸收，实变减少。
◎患者2020年2月18日胸部CT
［中医辨证分型］ 湿毒内蕴证。
［中医治则治法］ 化湿排毒，通腑泄热。
［中医处方］ 石膏30g 炒白术15g 茯苓15g 苍术24g 藿香9g 山楂炭18g 六神曲18g 柴胡12g 山药10g 金银花15g 连翘15g 垂盆草60g 黄芩15g 生薏苡仁30g 蒲公英30g 黄连6g 大黄6g
5剂（2020年2月19日至2020年2月23日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
热平，胃纳可，夜寐安，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。(https://www.daowen.com)
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，健脾化湿。
［中医处方］ 炒白术15g 茯苓15g 苍术24g 藿香9g 山楂炭18g 六神曲18g 山药10g 金银花15g 连翘15g 垂盆草60g 黄芩15g 生薏苡仁30g 蒲公英30g 黄连6g 大黄12g
3剂（2020年2月24日至2020年2月26日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
患者热平，咳嗽咳痰，痰黏，胃纳可，夜寐安，二便调。舌淡红瘀点，苔黄厚腻。脉滑。
［中医辨证分型］ 湿毒内蕴证。
［中医治则治法］ 化湿排毒，通腑泄热。
［中医处方］ 故守前法，上方加败酱草15g。
3剂（2020年2月27日至2020年2月29日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
患者热平，咳嗽咳痰，痰黏，胃纳可，夜寐安，二便调。舌淡红瘀点，苔黄厚腻。脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月27日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年2月21日片比，肺内病变吸收好转。
◎患者2020年2月27日胸部CT
［中医辨证分型］ 湿毒内蕴证。
［中医治则治法］ 化湿排毒，通腑泄热，清热活血。
［中医处方］ 炒白术15g 茯苓15g 苍术24g 藿香9g 山楂炭18g 六神曲18g 山药10g 金银花15g 连翘15g 垂盆草60g 黄芩15g 生薏苡仁30g 蒲公英30g 黄连6g 大黄12g 败酱草15g 石菖蒲15g 丹参15g 桑白皮10g
3剂（2020年3月1日至2020年3月3日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月2日出院。
【按】 湿瘟，湿毒贯穿始终，湿、热、毒、瘀、虚是其病机关键。根据四期的演变规律来看，湿毒一旦化热，则很快淫肺入营，营血通于心，热毒致瘀，瘀热互结。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治疗上应遵从《温热论》清透之法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”患者一诊证属湿毒内蕴，治以化湿排毒，方选参苓白术散加减，方中以金银花、连翘清热转透，党参、白术、苍术、茯苓、薏苡仁、砂仁、山药、山楂、六神曲益气健脾化湿，痰热清胶囊清热解毒化痰。
二日后患者发热，二诊证属湿毒内蕴，治以化湿排毒，通腑泄热。方加石膏、柴胡、黄芩、黄连清热解毒，大黄通腑泄热。
三诊患者热平，故守前法，上方去石膏、柴胡，改大黄12g 增加通腑泄热之功，给邪以出路。
四诊治以化湿排毒，方加败酱草15g 清热解毒。
肺通腑治疗2周，五诊咳嗽咳痰已愈，目前病程已大于2周，未见血分传变，五诊方加石菖蒲联合桑白皮以清热，加丹参活血通络。