案96 湿瘟（湿邪郁肺证）
倪某，男，52岁，出租车司机。2020年2月15日20∶39入院。
［主诉］ 乏力3日。
［现病史］ 患者2020年2月12日开始全身乏力，关节酸痛不适，偶有咳嗽，少痰，腹泻，泻糊状大便，每日2～3次。2020年2月14日至上海市第十人民医院检查，胸部CT提示：左肺上叶散在炎性病变，右肺中叶淡薄小结节灶，冠状动脉局部钙化灶。血常规提示：白细胞计数5.06×109/L，淋巴细胞计数1.68×109/L。鼻咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性，2020年2月15日考虑新型冠状病毒肺炎确诊病例转诊上海市公共卫生临床中心。
刻下：咳嗽，咳少量白痰。无发热畏寒，无口干口苦，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。胃纳可，夜寐安，二便调。舌质淡红，苔白腻，脉滑。
［既往史］ 有糖尿病病史7年，长期服用格列苯脲治疗。
［流行病学史］ 患者为出租车司机，近1个月坚持工作。患者14日内无武汉或新型冠状病毒肺炎持续高发地旅行及居住史，发病前14日内未接触来自武汉或新型冠状病毒肺炎持续高发地的发热伴有呼吸道症状的患者，否认家庭其他成员或朋友聚集性发病史。
［辅助检查］ 2020年2月15日血常规：白细胞计数4.73×109/L，中性粒细胞计数3.34×109/L，淋巴细胞计数0.77×109/L，超敏CRP 1.42 mg/L，红细胞沉降率23 mm/h。免疫检验：降钙素原0.03 ng/ml，血清内毒素＜5 pg/ml。
2020年2月15日胸部CT平扫：左肺上叶及右肺下叶冠状病毒肺炎。主动脉及冠状动脉分支少许钙化。
◎患者2020年2月15日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；2型糖尿病。
［西医治疗方案］ 口服：恩曲他滨替诺福韦0.2/0.3g，每日1次，连服3日。硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服13日。阿卡波糖50 mg，每日3次，连服19日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，隔日1次。
［中医辨证分型］ 湿邪郁肺证。
［中医治则治法］ 化湿解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 苍术24g 生熟薏苡仁各30g 茯苓15g 金银花12g 连翘12g 藿香6g 丹参30g 赤芍15g 制大黄9g 垂盆草60g 山药10g 炒白术15g 山楂炭18g 六神曲18g 党参15g
3剂（2020年2月16日至2020年2月18日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
咳嗽咳痰好转，纳可夜寐，二便调。舌质淡红，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 湿邪郁肺证。
［中医治则治法］ 化湿解毒，宣肺透邪。
［中医处方］ 苍术20g 虎杖12g 茯苓15g 金银花15g 连翘15g 藿香6g 丹参30g 赤芍15g 大黄6g 垂盆草60g 山药10g 炒白术15g 山楂炭18g 六神曲18g 党参15g 黄连6g
3剂（2020年2月19日至2020年2月21日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
咳嗽好转，胃纳可，夜寐安，大便干结难解。舌质淡红，苔白腻，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月21日胸部CT平扫：两肺上叶及右肺下叶冠状病毒肺炎，较2020年2月18日片比有进展，部分病变范围增大。主动脉及冠状动脉分支少许钙化。
◎患者2020年2月21日胸部CT
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，通腑排毒。
［中医处方］ 故守前法，上方加大黄12g。
3剂（2020年2月22日至2020年2月24日）。(https://www.daowen.com)
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
无不适，胃纳可，夜寐安，大便较前通畅。舌质淡红，苔白腻，脉滑。
［中医辨证分型］ 脾虚湿阻，毒邪蕴肺证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，通腑排毒。
［中医处方］ 苍术20g 虎杖12g 茯苓15g 金银花15g 连翘15g 藿香6g 丹参30g 赤芍15g 大黄6g 垂盆草30g 山药10g 炒白术15g 山楂炭18g 六神曲18g 党参15g 黄连6g
3剂（2020年2月25日至2020年2月27日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
五 诊
无明显咳嗽，胃脘痛，夜寐安，二便调。舌质偏暗淡白，苔薄白。
［中医辨证分型］ 脾虚湿阻，毒邪蕴肺证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，通腑排毒。
［中医处方］ 苍术20g 虎杖12g 茯苓15g 金银花15g 连翘15g 藿香6g 丹参30g 赤芍15g 大黄6g 垂盆草30g 山药10g 炒白术15g 山楂炭18g 六神曲18g 党参15g 黄连6g 吴茱萸2g 海螵蛸30g 木香9g
3剂（2020年2月28日至2020年3月1日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
六 诊
稍觉乏力，胃脘痛减轻，夜寐安，二便调。舌质偏暗淡白，苔薄白。
［辅助检查］ 2020年3月2日胸部CT平扫：两肺上叶及右肺下叶冠状病毒肺炎，较2020年2月24日片比部分病变有吸收、密度变淡。主动脉及冠状动脉分支少许钙化。
◎患者2020年3月2日胸部CT
［中医辨证分型］ 脾虚湿阻，毒邪蕴肺证。
［中医治则治法］ 健脾化湿，通腑排毒。
［中医处方］ 黄芪30g 金银花15g 黄芩15g 虎杖15g 枳壳15g 白术15g 半枝莲30g 黄连9g 阳春砂6g 陈皮9g 半夏9g 甘草6g 丹参15g 当归15g
14剂（2020年3月4日至2020年3月17日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月4日出院。
【按】 吴又可《温疫论·损复篇》言“邪之伤人也，始而伤气”，故而患者乏力。本病属湿瘟，从中医病机来讲，叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血。”温病学认为，卫分证是外感温热病的初期，湿毒之邪侵袭卫表，首先犯肺，下及胃肠，湿邪蕴结中焦，以肺脾失调为主。外感热病的发病因素中，体质因素是一个决定性因素，所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”。治疗上应遵从《温热论》清透之法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”患者一诊证属湿毒郁肺、脾虚湿盛，治以健脾化湿，排毒保肺。方选四君子汤、参苓白术散、银翘散加减化裁。方中以金银花、连翘清热转透，党参、茯苓、苍术、白术、薏苡仁化湿健脾，山楂炭、六神曲健脾助运，丹参、赤芍配金银花清卫分之热的同时，解毒凉血，乘人气血未乱，急治防变，扭转截断。
二诊咳嗽咳痰症状好转，二诊方改苍术20g、金银花15g，去薏苡仁，加虎杖12g、黄连6g，清肺胃热。
三诊咳嗽好转，加大黄12g，增加通腑泄热之功，给邪以出路。
四诊患者大便情况改善，予生大黄减量为6g。
五诊患者胃脘痛和情绪改变相关，上方加左金丸、木香、海螵蛸疏肝理气、和胃止痛。
六诊清肺通腑治疗2周，咳嗽咳痰已愈，未见血分传变，恢复期匡扶正气，顾护脾胃中州，加半枝莲、当归、枳壳，改黄芪30g。方取参苓白术散加减，加黄芪30g 益气，加当归养血。